人身损害损害赔偿协议书（范本）

　　协 议 书

　　甲方：

　　乙方： XXX ，身份证号码： 422826XXXXX

　　，身份证号码：

　　甲方工地务工人员 XXX ，于2019年 6 月 日在工作过程中受伤，在XX市第七人民医院住院治疗。

　　现乙方为处理 XX 受伤后的相关赔偿事宜，乙方保证在签署本协议时，确认其为 XXX本人和直系亲属，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询过相关专业人士，并清楚明白。为妥善解决 XX的伤后赔偿事宜，现甲、乙双方依据《合同法》等有关法律法规的规定，本着平等协商、互谅互让、诚实信用的原则，经双方自愿协商现达成如下协议：

　　一、赔偿金额

　　(1)甲方向乙方支付各项赔偿款共计人民币 元，该费用包含我国现行有效的法律法规规定的甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于后续治疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等以及乙方处理本次事宜所花费的所有费用(交通费、食宿费等)。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

　　(2)本协议签订后，乙方自愿放弃基于 XXX 受伤所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;也不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

　　(3)截止本协议签订时，乙方已经收到甲方前期垫付的医疗费等共计人民币 元，该费用不包括在本协议约定的赔偿款之内。

　　二、付款方式和期限

　　付款方式：分期付款1、甲方在本协议签订之日起 日内支付乙方第一笔款项 元。2、第二笔款项 元，在乙方配合甲方及保险公司完成伤残鉴定、保险理赔等相关事项后 日内支付。

　　三、乙方指定的收款账户

　　开户行： 开户名： ，银行账号：

　　四、特别条款

　　1、乙方领取赔偿款项后自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

　　2、为维护甲方的合法权利和保证公平公正，乙方在本协议签订后自愿放弃其他一切与本次事故有关的赔偿权利，包括但不限于工伤保险、保险理赔款等，否则甲方有权不予支付第二笔款项。

　　五、违约责任

　　乙方代表XXX所有供养亲属同意接受本协议为一次性了结,并排除其他权利主体的存在,在本协议签订后,乙方及其近亲属承诺不给甲方带来任何不利影响，不得再就赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不得以任何理由,通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议，否则视为乙方违约，乙方应向甲方支付违约金人民币10万元。

　　六、其他约定

　　1、本协议条款是甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，同时双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

　　2、本协议履行过程中，甲、乙双方如发生争议，应当先友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交 人民法院诉讼解决。

　　3、本协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　4、本协议共三页，一式两份，甲方一份，乙方一份，自双方签字或盖章之日起生效，具有同等法律效力。

　　甲方(签字)： 乙方(签字)：

　　年 月 日 年 月 日