因果关系不再系医疗案件赔偿的必要条件，即使鉴定结果不构成因果关系，仍可主张赔偿！

 因果关系不再系医疗案件赔偿的必要条件，即使鉴定结果不构成因果关系，仍可主张赔偿！

一、基本诊疗经过

       2006年6月19日，患者康某某（女）因机器绞伤左手示、中、环指3小时，急诊住入被告广州某医院整形外科，诊断：①左示指末节缺损；②左中、环指末节缺损，中节皮肤套状撕脱伤。

      入院当天行急诊手术，术后予抗生素及参脉注射液静脉滴注。术后皮瓣成活，于7月5日在局部麻醉下行左手指皮瓣断蒂残端修复术和左中、环指皮瓣断蒂、全厚植皮术。术后再予抗生素和参脉注射液治疗。

      7月6日，患者开始发热伴头痛、咳嗽、咳痰，检查手术切口无红肿，无渗液，血象示白细胞升高至10.18×10⁹/L，嗜中性粒细胞绝对值升至9.7×10⁹/L。继续原抗生素治疗，发热至39.6℃时予地塞米松静注、口服百服宁及抗病毒口服液等处理，症状好转。

      7月8日中午，患者在静脉滴注参脉注射液时诉胸闷、咳嗽、咳痰增多，体查：神清，双肺满布干湿性啰音，心率125次／分。医师考虑为心力衰竭，减慢输液速度并以吸氧、静脉注射速尿、地塞米松、西地兰等药物抢救，床边胸片证实有急性左心衰竭、肺水肿，心电图示窦性心动过速、室上性心动过速，请心内科会诊。

       因患者出现呼吸困难、病情严重转入重症监护病房抢救，先后请呼吸科、ICU、麻醉科、胸外科等会诊、参与抢救，最终抢救无效于7月8日23︰50死亡。死亡诊断为：肺炎，中毒性心肌炎，急性左心衰，呼衰，休克；心肺复苏术后；左手外伤。患者家属向法院提起诉讼。
 

二、争议焦点

患者死亡原因；被告医疗行为是否存在过错；如有过错，是否与患者死亡之间存在因果关系及其参与度。

三、医疗事故技术鉴定结果

广州市卫生局委托广州市医学会对本次医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。2006年12月22日，广州市医学会出具鉴定书，其分析意见载明：

①医方在对患者的整个诊疗过程中没有违反卫生管理法律法规和诊疗护理常规。据查，参脉注射液有改善微循环等作用，除内科使用外，外科领域也颇多使用。医方使用此药，旨在促进患者的伤口愈合，剂量在规范之内(20～100毫升／天)，并无违规。

第一次手术后至第二次手术前共使用了两个疗程，每个疗程7天；前后为两个不同生产厂家的产品，均未见不良反应，患者伤口愈合良好，可行第二次手术。医方在2006年7月5日患者第二次手术后再用此药，术后第3天（7月8日）患中毒性心肌炎病情恶化与该药的使用无因果关系。

患者从7月8日中午病情恶化后，医方考虑到患者出现心力衰竭，即予以抢救、会诊、转入重症监护病房救治等措施是及时和合理的，无误诊和延误治疗；

②患者直接死亡原因是中毒性心肌炎导致严重的心力衰竭。尽管尸体解剖发现患者有心室间隔间皮瘤，仅此不足以解释造成患者发展迅速、严重的心力衰竭。心室间隔间皮瘤虽渗入房室结，但一般只会影响心脏传导系统，严重者可引致心律失常而非造成心力衰竭。

患者在第二次手术后次日开始有发热伴头痛、咳嗽、咳痰、白细胞增高等感染症状，虽然已使用抗生素但仍不能控制。术后第3天（7月8日）突然出现严重心力衰竭的表现，临床上符合由感染引致的中毒性心肌炎。

此病常在一个看来并非严重感染的情况下，或由于感染菌毒力很强；以严重的甚至是不可逆的心力衰竭或致命性的心律失常导致患者迅速死亡，死者往往在尸体解剖中也无典型的病理改变。本案例尸体解剖心脏部位心肌细胞的某些改变可认为与此病有关；

③医方在诊治过程中存在不足之处：在第二次手术后的次日，患者有发热、咳嗽、咳痰、白细胞增高等感染表现，应进一步查因如行胸片检查、做血培养等，以更好地指导用药。

综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者的死亡是其中毒性心肌炎导致严重的心力衰竭所致，与医方的医疗行为及医疗不足之间不存在因果关系。

四. 法院判决

法院经审理后认为，被告作为具备医学专业知识和救治能力的医疗机构，在患者手术后负有高度谨慎义务，本应细致护理预防感染，并在发生感染的情况下，及时做出应对处理。

患者因手部外伤入院手术治疗，在治疗过程中其伤口并未发现感染，但于术后出现了呼吸道感染症状，故患者出现呼吸道感染应与该医院针对手部外伤的治疗行为无直接关联，而与其自身伤重、术后体弱有关的可能性更大。

但在患者术后出现发热、咳嗽、咳痰、白细胞增高等呼吸道感染表现后，医院未及时对患者实施胸片检查、做血培养等检查手段，查明患中毒性心肌炎并治疗，被告未实施有效诊疗与患者死亡之间存在法律上的因果关系。

患者自身病情的转归是其死亡的主要原因，医院在患者出现感染症状后未履行有效诊治义务是导致患者死亡的次要原因，故被告应对患者的死亡承担次要责任，酌定承担20%的赔偿责任。

法院判决被告赔偿原告丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费及精神损害抚慰金共计93612.5元

 来源│志华医学法律通讯