尸检的重要性

笔者近期处理了一宗较为典型的医疗损害纠纷案件，在笔者处理的上百宗医疗案件中，像该案如此复杂程度是少有的，该案复杂主要在于患者病情非常复杂及术后病情恶化迅速，无法查清恶化病因，如从表面来看难以判断医方是否存在过错以及患者死亡与医疗行为是否存在因果关系。

  简要案情：患者张某因“左肩部疼痛”到东莞某医院处住院治疗，入院诊断为：“1、肩袖损伤（左）；2、左颈部动脉瘤？3、左臂丛神经损伤；4、神经纤维瘤病”。经颈部动脉CT平扫（血管造影）+CTA（血管成像技术）报告显示“左侧颈部血管畸形、左侧椎动脉动脉瘤；颌面部、颈部及胸壁皮肤多发结节，考虑神经纤维瘤病；甲状腺病变;主动脉硬化。”经医院最终会诊及全脑血管造影术，最终诊断考虑为“左侧椎动脉动静脉瘘并动脉瘤样扩征。”经多次会诊决定行左侧椎动脉动静脉瘘栓塞术，术后拔出气管插管后患者末梢血氧饱和度下降，心率快，意识丧失，转入ICU监护及治疗，最终因抢救无效死亡。死亡诊断：“1、左侧颈段椎动脉动静脉瘘并动脉瘤样扩张、延髓功能障碍；2、左侧肩胛上神经、腋神经、左侧肌皮神经损伤；3、神经纤维瘤病；4、左侧椎动脉瘤；5、肺部感染；6、呼吸衰竭；7、神经源性肺水肿；8、胸3、4及胸6、7椎骨部分骨性融合；9、低钾血症；10、呼吸性酸中毒；11、代谢性酸；12、呼吸性碱中毒；13、中度贫血；14、胸椎侧弯；15、主动脉硬化；16、肝血管瘤？”

   根据医方出具的死亡病例讨论记录等病历资料显示，医方对患者病情恶化的原因存在诸多争议，无法明确患者术后意识丧失的具体原因。

   患者家属经其它律师同行介绍来电之后，笔者建议患方第一时间封存及复印所有住院期间的病历资料，在审查病历资料之后鉴于医生对患者术后病情恶化存在争议，无法从病历资料或专家会诊直接得出病情恶化的原因，所以必须要进行尸检，以进一步查清病情恶化原因，才能判断医方是否违反诊疗规范及常规。

  尸检（死因鉴定）结论：患者张某系因脑干（延髓）梗死而死亡，该脑干（延髓）梗死与左侧椎动脉动静脉瘘栓塞术术后椎动脉扩张并血栓形成，血栓延伸至左右椎动脉交汇处的基底动脉并导致基底动脉不完全堵塞存在直接的因果关系。

  患方主要观点：1）医院对患者患者行左侧椎动脉动静脉瘘介入栓塞术之后，患者出现末梢血饱和度下降、心率加快、意识丧失等病变，但是医院并未怀疑系手术导致血栓形成，错过了最佳的抢救时机（延误诊治），使血栓汇入基底动脉造成堵塞引发脑干梗死，是造成患者死亡的主要原因。

2）患者的病情及身体状况并不适合行栓塞术，医院违反了栓塞术的手术禁忌症，严重违反诊疗规范及常规，是造成患者死亡的重要原因。（行介入栓塞术应遵循一般禁忌症原则：“1、病情情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害（难以恢复的肝、肾功能不全和恶病质者）；2、穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块；3、导管未能深入靶动脉时严禁栓塞；4、在释放栓塞物质过程中严禁导管退出；5、注意导管头端是否有重要的非靶血管如脊髓动脉等，若不能避开非靶血管则不可进行栓塞。”）

3）医院对患者病情严重性预估严重不足，并未将患者病情的严重性履行充分的告知义务，严重侵犯了患者家属的知情权。（知情同意）

  医方主要观点：医院诊疗行为符合诊疗常规、规范，术后基底动脉并发血栓形成无法预料，医院已采取预防措施，其并发血栓形成与自身疾病和体质有关，与医院的诊疗行为无关，医院术前已充分履行告知，不存在医疗过错，依法不承担损害责任。

  医疗损害鉴定意见：某医院对患者张某实施的诊疗行为中存在术前评估不足、无法证明术中规范使用肝素、术后对患者的病情变化延误诊治的过错，其过错行为与患者术后并发左侧椎动脉血栓形成并延伸至基底动脉之间存在因果关系，原因力为主要因果关系（过错参与度为61%-90%），建议过错参与第为75%。

  本案的医疗损害鉴定意见主要围绕“术前评估不足、术后延误诊治”等方面结合诊疗规范及常规予以阐述，依据非常充分，笔者就不予扩展。

  以案说法：本案中，笔者认为最为关键的系必须确认患者术后意识丧失的根本原因，也就是必须要进行尸检，如本案不进行尸检，也就无法确认患者的脑干（延髓）梗死与左侧椎动脉动静脉瘘栓塞术术后椎动脉扩张并血栓形成，血栓延伸至左右椎动脉交汇处的基底动脉并导致基底动脉不完全堵塞存在直接的因果关系，也就很难从根本上判断医方的医疗过错的问题。所以，笔者建议对于患者死亡原因（不仅仅限于终极死因）存在争议或不明确、有疑问等不确定性的情况之下，应尽快进行尸检，这样才能更有利保障患方的权益。

  目前，就东莞地区而言，对于患者死亡的医疗损害案件，广东医学会、中山大学司法鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心均明确表示不受理未经过尸检的医疗损害鉴定案件，其它鉴定机构如医方能明确死因或通过对病历资料的会诊可以确定死因的情况之下，基本上都会受理。在笔者处理的绝大部分案件中，医疗纠纷高发或者说容易出问题的科室主要集中在妇产科、急诊科、儿科，尤其系产科，在区分死产与活产、是否有先天性心脏病、肺部发育不全等问题上，尸检非常关键，比如肺浮扬试验的阴性或阳性。可以这么说，对于部分医疗损害的案件来讲，尸检是能否成功索赔的关键。