2017/01/19 15:11:22 查看165次 来源:林振富律师
职工姓名 | 性别 | 出生年月 | |||||
身份证号码 | |||||||
工作单位 | |||||||
联系电话 | 市民邮箱 | ||||||
职业、工种或工作岗位 | 参加工作 | 申请工伤或视同工伤 | |||||
事故时间 | 诊断时间 | 伤害部位或疾病名称 | |||||
接触职业病危害时间 | 接触职业病危害岗位 | 职业病名称 | |||||
家庭详细 | |||||||
受伤害经过简述要(可附页): |
受伤害职工或亲属意见:
签字: |
用人单位意见:
法定代表人签字: |
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章 |
备注: |
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