胜诉的保险理赔案例（受益人胜诉，保险公司败诉）

　　小学同学找到我，说他的初中同学(老邱)有个交通事故案件让我帮忙处理一下。经过一年左右的时间，全都处理完了，结果也比预期的要好。

　　处理完后，老邱在本次交通事故中受伤的女儿邱某某，在太平洋保险公司投保金佑人生终身寿险(分红型)B款、附加金佑人生提前给付重大疾病保险，保险金额为200000元;同时投保个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险，保险金额为50000元。在老邱向保险公司申请理赔时，遭到拒绝，认为不属于保险合同中约定的重大疾病的范围，仅仅赔付了14420元。

　　老邱来找我研究怎么办好，我把厚厚的一本保险合同花了好几天时间来研究，研究完后我告诉老邱，保险公司应该赔付250000元，除去已经赔付的14420元外，还应当再赔付230000余元。老邱遂决定让我再帮他代理与太平洋保险公司之间的保险合同纠纷案件。

　　接受委托后，我让老邱去医院找主治医师开了一份诊断证明，内容为邱某某住院受行全麻开颅手术，我们用这份证据来证明属于保险合同第40页对重大疾病的定义9.1.80：开颅手术 被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括露骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术，理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。

　　在合同中关于意外伤害险部分，保险公司约定的人身保险伤残评定标准(行业标准)，因该标准为在合同中作为附件，且没有尽到明确解释说明义务，根据保险法的规定，对于这种免责或者减轻保险公司义务的条款属于无效条款。

　　于是经过紧张的庭审法庭辩论后，形势已经基本确定。等待了两个月后，我们收到了一审法院的判决书，判令保险公司再支付邱某某235580元，保险公司未上诉。我们在几天内就收到了保险公司的赔付款。

　　这是我们代理的诸多保险合同纠纷胜诉的案例之一。相比较而言，保险合同纠纷案件比一般案件要更难打，但是其中也有规律可循，只要抓住了保险法的核心要点，并且结合证据，就能在打官司之前对于案件有比较准确的把握。

　　目前很多保险公司理赔存在侵害受益人的情况，建议在理赔受阻或者显著不公平时，要找专业律师进行咨询和指导，可以降低经济损失。

　　赵荣烈 律师 撰于2021年1月20日星期三

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