《侵权责任法》实施后医疗侵权举证责任的分配

　　《侵权责任法》实施后医疗侵权举证责任的分配

　　民事诉讼中对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则，由提出权利请求和事实主张的一方承担举证责任。但在医疗纠纷中又有其特殊性。自《侵权责任法》实施后，对于医疗纠纷举证责任发生了很多显著变化。

　　《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。按照该规定，医疗侵权责任和一般侵权责任一样，归责原则为过错原则，即一般需要由患方证明医务人员存在过错。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：(一)医疗机构和医务人员的诊疗行为;(二)患者的损害;(三)诊疗行为与损害后果之间的因果关系;(四)医务人员有过错。关于过错，《侵权责任法》第五十八条同时又规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”《侵权责任法》也采纳了附条件过错推定原则，即在以上三种特定情况下，推定医疗机构有过错，从而减轻或免除患者对于过错的举证责任，并转化为由医疗机构负责无过错的证明责任。法律、行政法规、规章以及诊疗规范是医疗机构和医务人员的工作依据和行动指南。医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握，并遵循相关规定，以确保其行为的合法性。从实践上来看，违反法律、行政法规、规章以及诊疗规范，是判断医疗机构和医务人员是否有过错的直接标准。因此，在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。结合《侵权责任法》第54条的规定，在此情况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。

　　同时，病历资料是认定案件事实、明确责任的最重要证据，且病历资料主要掌握在医疗机构手中。在现有的医疗侵权案中，医疗机构及其医务人员会采取隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料的方式做“文章”，阻止患方获取有关证据。这些做法严重损害了医疗机构及医务人员形象，加剧了医患关系的对立，也在相当程度上损害了法律程序的正当性和权威性。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。《侵权责任法》第六十一条也有配套规定，医疗机构及医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。因此，《侵权责任法》规定如果医疗机构伪造、篡改病历资料或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，法官可以直接推定医疗机构有过错。

　　从上述规定来看，《侵权责任法》明确将医疗侵权责任的归责原则确定为过错原则，且对于医疗机构和医务人员的过错实行附条件的推定，即符合法定情形即推定有过错。但证明医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定以及伪造、篡改病历资料的事实仍然需要患者进行证明。但同时《侵权责任法》　第五十九条也规定了医疗机构无过错的情形：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”。

　　在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的条件下，医疗机构承担举证责任，其证明的方式无非就是提交由医疗机构保存的病历资料和申请医疗事故技术鉴定或者申请医疗过错司法鉴定。至于是申请医疗事故技术鉴定还是申请医疗过错司法鉴定，其主动权在于医疗机构，患者一方不能进行干涉，如果患者一方不配合进行鉴定，还将要承担不利后果。即使是申请进行医疗过错司法鉴定，这其中还有很多技巧，医疗机构完全可以利用这些技巧，提出对自己有利的鉴定要求，从而回避对自己不利的鉴定事项，只要能够完成证明的目的，法院也无权进行干涉，患者一方更无权干涉，事实上，患者一方是被动的。《侵权责任法》不再规定医疗侵权诉讼举证责任倒置，表面上看对于医疗机构有利，实则不然，医疗侵权诉讼中医疗机构仍然需要提供病历资料，患者一方申请进行医疗过错司法鉴定，申请鉴定的义务赋予了患者一方，同时对于如何申请鉴定的权利也赋予了患者一方。患者一方完全可以利用这种权利提出对自己有利的鉴定要求而回避可能对自己不利的鉴定事项。

　　结合上述观点，《侵权责任法》实施后医疗纠纷案件的举证责任分配问题可以简要概括如下：

　　1、过错推定原则。只要医疗机构有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料就推定医疗机构有过错。

　　2、无过错责任原则。因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的适用无过错责任原则。患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。

　　3、过错责任原则。除上述外其他都适用过错责任原则，患者需证明医疗机构有提供医疗服务和因此发生损害后果外，还需要证明医疗机构有过失，而且过失与结果之间有因果联系。

　　适用过错推定原则的几种具体情形：

　　所谓过错推定，是指损害发生时，因某种客观事实或条件的存在，即推定行为人有过错，从而减轻或免除被害人对于过错的举证责任，并转化为由加害人负责无过错的证明责任，在法理学上被称为举证责任倒置。侵权责任法明确规定了可以适用过错推定的情形：

　　(一)《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据该条规定，对于未向患者履行说明义务的，不必通过司法鉴定，法院可以直接认定构成侵权责任。

　　(二)违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定。违反这些规定就可以推定医疗机构有过错。因此，在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。结合侵权责任法第五十四条的规定，在此情况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。比如：医生做手术时将手术刀遗留在患者体内;手术中错误地将患者正常的左腿截除而没有治疗患病的右腿;因为护士的失误将应该对此病人进行的特殊诊疗措施给予了彼病人而造成病人身体损害等等。这些事实本身就已经证明了医疗机构的过错和因果关系，只要患方能证明这些简单的事实，则医疗机构的其他任何证明都是苍白无力的。

　　(三)伪造、篡改或者销毁以及隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。在现有的医疗侵权案中，医疗机构及其医务人员经常采取隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料的方式做“文章”，阻止患方获取有关证据。人而无信，不知其可，这些做法严重损害了医疗机构及医务人员形象，加剧了医患关系的对立，也在相当程度上损害了法律程序的正当性和权威性。侵权责任法规定在此情形下，法官可以直接推定医疗机构有过错。当然，证明医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定以及伪造、篡改病历资料的事实需要患者进行证明。

　　医疗事故鉴定与举证责任分配的关系：

　　医疗事故鉴定结论，就其法律属性而言，是专门的鉴定组织(市级以上医学会组织的专家组)对医疗机构在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，是民事诉讼的证据形式之一，但不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。属于事实的范畴，而不是法律范畴，因而不具有必然的法律证明力，必须经过当事人质证、认证，由法官确定其效力，而且并不必然为法官所采纳。医疗机构如果主张不采信于己不利的鉴定结论，须有充分理由。同样道理，如果患者一方主张不采信于己不利的鉴定结论，法庭应当责令患方对自己的异议举证，证明其怀疑有正当理由。如果患方举出证据，表明鉴定结论的作出违反程序，如违反回避的规定或者有专家组成员接受一方当事人财物，表明怀疑鉴定结论的真实性有正当理由，法庭应当许可当事人申请重新鉴定，或者法庭委托重新鉴定。同时，法官有权对鉴定结论进行实质的审查，可以依法审查鉴定人员、组织、程序及结论的合法性，作出自己的判断，对不合法的鉴定结论不予采信。即使鉴定结论认为不构成医疗事故，只要符合法律责任要件，法院就可以判令医疗机构承担责任。

　　所以，按照法律属性，医疗事故技术鉴定结论是卫生行政部门对医疗机构进行行政处罚的依据，但不是法院审理医疗纠纷案件的当然的、唯一的依据。