被确诊为二型糖尿病并发增殖性视网膜病变，保险公司拒赔怎么办？

一、常见1型糖尿病的保险条款

关于1型糖尿病，各家保险公司常见条款如下：

如上所示，一般而言，各家保险公司条款会在定义中要求要有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断结论、持续接受外源性胰岛素注射180天以上；并同时要求具备“因严重心律失常植入心脏起搏器”或“切除一趾及以上”或“并发增殖性视网膜病变”这三项并发症的其中一项或多项。甚至有的保险条款删除了“并发增殖性视网膜病变”的条件要求，要求赔付标准必须要达到“因严重心律失常植入心脏起搏器”或“切除一趾及以上”。

二、1型糖尿病和2型糖尿病的区分是什么？

依据中国医师协会内分泌代谢科医师分会、国家代谢性疾病临床医学研究中心联合制定并发布的《糖尿病分型诊断中国专家共识》1997年美国糖尿病协会(ADA）和1999年世界卫生组织（WHO）根据病因分型，将糖尿病分为1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）4种类型，这是目前临床上应用最广泛、大体上最被公认的病因分型方法。2019年WH0更新了糖尿病的分型诊断建便临床初诊与处理,在上述4种类型的基础上，将成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）和酮症倾向T2DM归类为“混合型糖尿病”，且添加了“未分类糖尿病（unclassifieddiabetes）”，从而将糖尿病分为6种类型。《糖尿病分型诊断中国专家共识》建议根据病因将糖尿病分为T1DM、单基因糖尿病、继发性糖尿病、GDM、未定型糖尿病和T2DM共6种类型；其中，T1DM（1型糖尿病）是由于胰岛β细胞破坏、胰岛素分泌缺乏所致，特征是胰岛功能差，终身需要依赖胰岛素治疗；T1DM具有较大的异质性，按病因可区分为自身免疫性T1DM和特发性T1DM两种亚型，且自身免疫性T1DM居多；若按起病急缓，则T1DM可划分为暴发性T1DM、经典性T1DM、缓发性T1DM三种亚型，经典性；T1DM的诊断主要依据典型的临床表现，如发病年龄通常＜20岁，“三多一少”症状明显，以酮症或酮症酸中毒起病，体型非肥胖，血清肽水平明显降低，依赖胰岛素治疗，且大多数有胰岛特异性自身抗体。T2DM是糖尿病患者中最主要的群体，其主要发病原因是胰岛素抵抗及胰岛素分泌相对不足。T2DM为排除性诊断，患者在被排除T1DM、单基因糖尿病、继发性糖尿病、GDM与未定型糖尿病后，可诊断为T2DM。T2DM患者临床表型异质性大。通常发病年龄较大、体型偏胖及代谢紊乱；起病缓慢、症状不明显、无需依赖胰岛素治疗；可有明确的T2DM家族史；常有胰岛素抵抗相关表现，如黑棘皮、高血压、血脂异常、代谢综合征、多囊卵巢综合征等。部分T2DM患者具有酮症倾向，需要对其岛功能、胰岛自身抗体及基因筛查及随访而明确诊断。

根据笔者检索的资料，1型糖尿病这是一种自身免疫性疾病，被称为青少年糖尿病。但并不排除可能发生在成人中。1型糖尿病的短期并发症包括低血糖和酮症酸中毒。不过，长期接触可能会对血管造成损害，对心脏和肾脏造成影响，导致过早死亡。1型糖尿病：1型糖尿病患者的酮体水平通常高于诊断时的水平。酮症酸中毒常见于1型糖尿病患者。在1型糖尿病中，由于产生胰岛素的β细胞被破坏，所以并不会产生胰岛素，需要终身注射胰岛素来维持血糖平衡。

2型糖尿病是一种代谢疾病，胰腺产生足够的胰岛素，但身体不能利用胰岛素。2型糖尿病大多发生在成年人身上。由于2型糖尿病的症状出现得很晚，患者可能在诊断时就已经出现并发症。其中一些并发症包括失明、视网膜病变、心脏和肾脏疾病、足部病变等。2型糖尿病：酮体水平很少受本病影响。对于2型糖尿病来说，胰岛素是在体内产生的，但没有得到有效利用，或是胰岛素分泌减少。2型糖尿病可以通过适当的节食和运动来控制，但许多患者需要药物治疗，一小部分患者需要注射胰岛素。

三、被确诊为二型糖尿病并发增殖性视网膜病变，保险公司拒赔怎么办？

笔者认为，合同条款中糖尿病的类型划分涉及专业医学知识，其限制条件显然超出常人对糖尿病属于重大疾病的认识，此时对糖尿病的定义有争议，根据《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。且此时保险条款也系格式条款，未经提示和说明，从订立控制角度对投保人不发生效力，从效力控制角度，不符合投保人的合理期待，也属于限制责任条款未经提示和说明对投保人不发生效力，保险公司应承担责任。

根据笔者对数百篇案例的研究，在这种情况下，法院支持理赔的概率还是比较高的。法院常常以保险公司对1型糖尿病的划分系格式条款，未进行提示和说明为由、或者以《保险法》第三十条的“不利解释规则”规定判决保险人承担赔付责任。