医疗纠纷后封存病历简述

医疗纠纷后封存病历简述

什么是病历：根据《病历书写基本规范》第一条，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。《病历书写基本规范》对门诊病历和住院病历的内容及要求进行了具体规定，见下表。表 1 门诊病历内容及要求

表 2 住院病历内容及要求

是否需要复印封存全部完整病历根据《医疗机构病历管理规定》第十条，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。因此，门诊病历因由患者自己保存，一般无法要求医院复印封存，如果医院数字系统比较发达，事后可以前往医院补打门诊病历。对于住院病历，现实中患者为治疗疾病，往往辗转多家医院，病历数量巨大，如果需要患者复印封存全部完整病历，不仅耗费巨大的人力（复制病历资料时，应当有患方在场）、财力（复制病历时，医院可以收取工本费，收费标准一般为1元/张），而且也没有必要。在司法鉴定实践中，对于非涉诉医院，往往只要求提供住院病案首页、入院记录、出院记录、病程记录中的手术记录和出院记录，以及辅助检查报告单；对于涉诉医院，原则上要求复印封存患者在该院的全部完整病历，但如果在涉诉医院进行了多次住院治疗的，一般只要求复印封存有医疗过错嫌疑的那次住院全部完整病历，复印封存的其他次住院病历内容同非涉诉医院 。

病历复印封存的流程和注意事项负责病历复印封存的机构不是医院病案室，一般是医院医患纠纷解决部门，名称为“医患纠纷解决办公室”“医务处”“法务部”等。根据《医疗机构病历管理规定》第18条规定，如果患者存活，本人去复印封存病历的，则需要携带本人身份证，患者近亲属去复印封存病历的，则需要有亲属关系证明或复印封存病历的授权委托书；委托律师等其他人去复印封存病历的，需要患者身份证复印件和复印封存病历的授权委托书。如果患者死亡的，近亲属需要携带亲属关系证明去复印封存病历，律师等其他人需要携带患者与其近亲属的亲属关系证明、近亲属复印封存病历的授权委托书。复印封存时，为明确病历具体数量和内容，一般需要列出病历封存目录，将住院病历首页、入院记录、病程记录等具体页数标清楚，由医患双方签字，粘贴在封存病历的箱体上。

当医院阻碍复印封存病历时如何获取救济在实践中，医院阻碍复印封存病历的理由主要有：（1）不予复印主观病历；（2）患者还在住院中，或是病历没到病案室，病历还没形成，没法复印封存；（3）必须先结清医疗费用，才予复印封存病历；（4）法律没有规定必须写病历封存目录；（5）复印封存病历必须本人到场。对于（1）不予复印主观病历。所谓主观病历，根据《关于病历真实性的专家共识》2.2.1 第二款，主观病历是医务人员在对患者提供诊疗服务的过程中，对患者疾病诊断、分析评估、诊疗方案及替代医疗方案制定、预后判断、死因分析、经验教训总结等的记录，主要反映医务人员提供诊疗服务过程中的思考和分析。通说认为不予复印主观病历的法律依据为2002施行的《医疗事故处理条例》第十六条，但该条只是规定了涉及死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录的封存要求，并未对复印死亡讨论聊记录、疑难病例讨论记录等病历作出禁止性规定。同时根据2021年施行的《民法典》第一千二百二十五条和2018年施行的《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条第一款规定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。因此，首先，无论是从效力位阶，还是从“刑法优于旧法”的法律适用规则来看，《民法典》和《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定了患方有权复印封存全部病历；其次，即使按照主观病历划分，《民法典》和《医疗纠纷预防和处理条例》中列举的明确可以复印的病历中也包括主观病历，如住院志、护理记录。对于（2）患者还在住院中，或是病历没到病案室，病历还没形成，没法复印封存。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条规定，病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。因此，无论患者是否出院，无论病历是否全部完成，均不影响患方要求封存病历。对于（3）必须先结清医疗费用，才予复印封存病历。《医疗纠纷预防和处理条例》第十六第二款，患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。因此，复印病历并不以缴清医疗费用为前提，医方有义务配合患方复印病历资料。对于（4）法律没有规定必须写病历封存目录。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条规定，医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。因此，医院有义务提供病历封存目录，并由双方签字确认。对于（5）复印封存病历必须本人到场。根据《医疗机构病历管理规定》第十七条规定，医疗机构应当受理（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条也明确，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。这意味着患者本人不到场，其代理人也可以在场进行复印封存操作。如果医方仍以上述理由拒绝配合患方复印封存病历的，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物。《医疗事故处理条例》第五十六条规定，医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的。因此，患方可以通过录音录像或是报警的形式保存医方拒赔配合复印封存病历的证据，向卫生行政部门投诉。