系统性红斑狼疮是一种复杂的自身免疫性疾病，可累及多个器官系统。当保险合同将理赔与特定的病理分型挂钩，而这种分型需要通过肾穿刺活检才能确定时，这一条款是否超出了投保人的合理预期？君审律所近期在黑龙江省五常市代理的一起案件中，成功帮助一位系统性红斑狼疮患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金15万元。
案件背景：确诊后的分型争议
2016年，五常市民王某（化名）在某保险公司投保了一份重大疾病保险。2023年，王某因间断性发热、关节疼痛、面部红斑就医，经全面检查后被确诊为“系统性红斑狼疮、狼疮性心包炎、狼疮肾炎”等疾病。
确诊后，王某向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同条款对“系统性红斑狼疮”的定义，需满足“狼疮性肾炎达到Ⅲ型至Ⅴ型”的条件。而王某因病情严重、需要立即治疗，未进行肾穿刺活检，无法确定狼疮性肾炎的具体分型，因此“不符合理赔条件”。
争议焦点：狼疮性肾炎的分型要求是否构成免责条款？
本案的核心争议在于：保险合同将理赔限定于“狼疮性肾炎需达到Ⅲ型至Ⅴ型”的条款，是否属于免除保险人责任的格式条款？保险公司是否需要就该条款履行提示说明义务？
保险公司的立场：保险公司主张，根据双方签订的重大疾病保险合同约定，虽然王某确诊为合同中约定的重大疾病，但按照世界卫生组织对狼疮性肾炎的分型，需达到Ⅲ型至Ⅴ型才属于重大疾病理赔范畴。因王某未做肾穿，对所患的狼疮性肾炎未分型，因此不符合理赔条件。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从免责条款的性质认定和提示说明义务角度，对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
分型条款属于免责条款：我们援引了吉林省白山市浑江区人民法院的一起类似判例，该案明确认定：保险条款对狼疮性肾炎理赔范围的限制超出了一般人在订立合同时的合理预期，违反了常规认知和诊疗标准，实际免除或减轻了保险人责任，应视为免责条款。
提示说明义务未履行：根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司未履行对投保人的提示说明义务，且未突出显示疾病释义条款，未提供易懂的解释说明。因此，该条款不成为合同内容，对王某无效。
医学上的不合理性：我们向法庭提交了风湿免疫科专家意见，证明肾穿刺活检是一种有创检查，具有一定的风险。对于病情严重、需要立即治疗的患者，医生可能基于临床判断先行治疗，而非等待活检结果。保险公司要求王某进行肾穿刺活检才能理赔，既不必要，也不合理，加重了被保险人的负担，不符合医疗规律。
行业现象的警示：实践中，许多保险公司为增强行业竞争力、吸引消费者投保，会将承保疾病种类尽可能扩大，而基于风险控制的考虑，又通过“疾病释义”将承保疾病的理赔范围缩小，使被保险人实际上无法获得应有的保障。这种通过“疾病释义”限缩保险责任的做法，应当受到法律的严格审查。
法院审理与判决
五常市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险条款对狼疮性肾炎理赔范围的限制，超出了一般人在订立合同时的合理预期，违反了常规认知和诊疗标准，实际免除或减轻了保险人责任，应视为免责条款。
其次，保险公司未履行对投保人的提示说明义务，且未突出显示疾病释义条款，未提供易懂的解释说明。因此，该条款不成为合同内容，对王某不发生法律效力。
再次，保险公司要求王某进行肾脏穿刺活检才能理赔，既不必要，也不合理，加重了被保险人的负担，不符合医疗规律。
综上，法院判决保险公司向王某支付重大疾病保险金15万元。
