等待期条款是重疾险中常见的风险控制机制，旨在防范投保人带病投保。然而，当这一条款被滥用，将等待期后的确诊与等待期前的偶发症状强行关联时，法律的公平性审查便成为维权的关键。君审律所近期在湖北省武汉市代理的一起案件中，成功帮助一位甲状腺癌患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金30万元。
案件背景：等待期后的确诊与保险公司的追溯
2022年，武汉市民刘女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。保险合同约定，等待期为90天，自合同生效之日起计算。条款同时规定：“等待期内被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征的，保险人不承担保险责任。”
2023年，等待期届满后第45天，刘女士因颈部不适就医，经穿刺活检确诊为“甲状腺乳 头状癌”，并接受了甲状腺切除手术。确诊后，刘女士向保险公司提交了理赔申请。
然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。保险公司调查发现，刘女士在等待期内（合同生效后第60天）曾因“咽部不适”就诊，门诊病历记载“咽喉炎？建议观察”。保险公司认为，这一就诊记录属于“与重大疾病相关的症状及体征”，根据合同约定，等待期内出现相关症状，保险人不承担保险责任。
争议焦点：等待期内的普通症状能否等同于“重大疾病的前兆”？
本案的核心争议在于：刘女士等待期内因“咽部不适”就诊，是否属于合同约定的“与重大疾病相关的症状及体征”？保险公司能否以此为由拒绝赔付？
保险公司的立场：保险公司主张，根据合同条款，等待期内出现与重大疾病相关的症状，即使最终确诊在等待期后，保险人仍不承担保险责任。刘女士等待期内的咽部不适，与其后确诊的甲状腺癌存在关联，属于相关症状，因此拒赔符合合同约定。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
“初次发生”条款的性质认定：我们援引了北京西城区法院的一起典型案例，该案明确认定：保险合同中对“初次发生”的释义条款（即“首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况”）属于隐性的免除保险人责任的条款。根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时向投保人履行明确的提示和说明义务。本案中，保险公司未能提供证据证明其就该条款向刘女士履行了提示说明义务，因此该条款对刘女士不发生法律效力。
医学上的关联性质疑：我们向法庭提交了耳鼻喉科和内分泌科专家意见，证明“咽部不适”是极为常见的非特异性症状，可由多种原因引起（如咽炎、上呼吸道感染、环境刺激等），与甲状腺癌之间不存在直接的、必然的因果关系。将等待期内任何偶发症状都与后续确诊的重大疾病强行关联，既不符合医学常识，也违背了保险合同的公平原则。
格式条款的不利解释：根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，对于何为“与重大疾病相关的症状及体征”，合同未作明确界定，刘女士作为普通投保人，难以将一次普通的咽部不适与甲状腺癌联系起来。当合同条款存在歧义时，应当作出有利于被保险人的解释。
上海金融法院的判例参照：我们向法庭提交了上海金融法院的一起类似判例。该案中，被保险人投保前患有甲状腺结节，投保后确诊甲状腺癌，保险公司以“投保前存在相关症状”为由拒赔。法院认为，并非每名被确认重疾的患者都必然出现相关前兆或异常身体状况，而出现某些异常身体状况的患者也不必然最终罹患相关重疾。对于不具有专业医学知识的社会公众而言，基于各自的生活经验和认知状况，对所谓重疾的前兆或异常身体状况等会产生不同的理解。保险公司未通过表格列举等方式明确约定何种前兆属于与各项重疾相关，故该条款属内容约定不明，对格式条款理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。
法院审理与判决
武汉市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险合同将“等待期内出现相关症状”作为免责情形的条款，实质上属于免除保险人责任的格式条款。保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对刘女士不发生法律效力。
其次，“咽部不适”与甲状腺癌之间不存在直接的、必然的因果关系。咽部不适是临床常见的非特异性症状，将其认定为甲状腺癌的“前兆或异常身体状况”，缺乏充分的医学依据。
再次，根据《保险法》第三十条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，对于何为“与重大疾病相关的症状及体征”，合同未作明确界定，应当作出有利于被保险人的解释。
最后，刘女士确诊甲状腺癌的时间在等待期届满之后，符合保险合同的赔付条件。
综上，法院判决保险公司向刘女士支付重大疾病保险金30万元。
