案件背景：甲状腺癌1期遭遇“分级拒赔”
2021年，北京市民李女士（化名）投保了一份重疾险。2022年，李女士体检发现甲状腺结节，术后病理确诊为“甲状腺乳 头状癌”，根据TNM分期标准，为T1aN0M0期（即1期）。
李女士申请理赔后，保险公司认为，根据新版重疾定义，甲状腺癌1期被列为轻症，仅按基本保额的30%赔付，而原告购买的旧版合同未明确包含该疾病，故拒绝全额赔付。保险公司表示，虽然李女士的合同是旧版，但其所患疾病在当前的医学和行业认知下，严重程度已不足以构成“重大疾病”，提出按重疾保额的30%支付。
争议焦点：保险公司能否依据新规范单方降低旧合同赔付标准？
本案的核心争议具有普遍意义：在保险合同条款未作修订的情况下，保险公司能否依据合同订立后出现的“行业新规范”或“医学新共识”，单方面降低对特定疾病（甲状腺癌I期）的赔付标准，变更合同双方的权利义务？
保险公司的立场：保险公司主张，根据行业新规，甲状腺癌Ⅰ期已被视为轻度恶性肿瘤，仅能按轻症赔付，原告购买的旧版合同未明确包含该疾病，故拒绝全额赔付。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
坚守“癌症”的医学与法律本质：我们强调，世界卫生组织（WHO）和国际疾病分类（ICD）标准中，“甲状腺乳 头状癌”明确属于恶性肿瘤。从医学上讲，它就是癌症。无论癌症分期如何，其“恶性肿瘤”的疾病属性不会改变，其给患者带来的心理恐惧、需接受手术等有创治疗、需要长期复查随访的事实也不会改变。
合同稳定与禁止不利追溯原则：林先生与保险公司于2018年订立的合同，是双方意思表示一致的结果。合同约定“恶性肿瘤”全额赔付，且未除外甲状腺癌I期，这是保险公司当时承诺并收取对价（保费）的风险保障。用2020年之后的新规范去“追溯”适用于旧合同，单方面降低保险责任，实质上是单方变更合同内容，违反了合同法的基本原则和禁止不利追溯的法理。
合理期待原则的适用：一个普通的投保人在购买名为“重大疾病保险”的产品时，其最核心的“合理期待”就是：一旦被医院病理学检查首次明确诊断为“癌症”，就能获得重疾赔付。保险公司通过在厚厚的合同条款中，以专业的分期标准将某些癌症“剔除”出保障范围，这种操作实质上超出了投保人的预期，构成了对格式条款的滥用。
不利解释原则的运用：对于“T1aN0M0期的甲状腺癌是否属于重大疾病”这一问题，显然存在两种解释：保险公司的解释（不属于），和基于普通人合理期待及医学常识的解释（属于）。根据《保险法》第三十条，必须采用对被保险人有利的后一种解释。
格式条款的提示说明义务：合同中对“严重恶性肿瘤”的定义和排除性约定，是典型的格式条款。对于持续投保的消费者，在重疾定义产生重大变化时，保险公司应对投保人尽到必要、客观、全面的提示说明义务。本案中，保险公司未对旧合同适用新规的变化履行提示说明义务。
法院审理与判决
北京市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，依法成立的保险合同，双方均应严格遵守。案涉保险合同并未对甲状腺癌的赔付作出特殊限制，李女士所患疾病经病理诊断为恶性肿瘤，属于合同约定的保险事故。保险公司援引合同订立后的行业规范来主张降低赔付标准，缺乏依据。
其次，法院高度重视“合理期待原则”的适用，认为尽管合同有相关分期排除约定，但被保险人确诊的疾病在医学上确属恶性肿瘤。保险公司将低分期甲状腺癌排除在重大疾病之外，与普通投保人对“癌症”即“重疾”的普遍认知存在较大差距。
最终，法院判决保险公司按原合同约定向李女士支付重大疾病保险金10万元。
