热射病是最严重的中暑类型，由于高温导致人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，可引发多器官功能衰竭，死亡率极高。当患者因热射病陷入深度昏迷、生命垂危之际，申请重疾险理赔时，保险公司却常常以“格拉斯哥昏迷评分（GCS）未达到合同要求”为由拒绝赔付。黑龙江哈尔滨的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔10万元。
某女士是黑龙江哈尔滨的一位居民。2020年，她为自己投保了一份重大疾病保险，保额15万元。2022年夏季，她因高温作业突发热射病，被紧急送往医院抢救。入院时，她已处于深度昏迷状态，体温超过41℃，需气管插管及呼吸机支持治疗。医院ICU记录显示，患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）为6分，持续昏迷超过72小时，需要呼吸机及升压药维持生命。
经过全力抢救，某女士虽保住了生命，但住院治疗花费巨大。她向保险公司提交了重疾险理赔申请，认为热射病导致的深度昏迷应当属于重大疾病保障范围。然而，保险公司的审核结果令她心寒：拒赔。
拒赔通知书上写道：根据保险合同条款，“深度昏迷”需同时满足“格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤5分且持续使用呼吸机96小时以上”。而某女士的GCS评分为6分，未达到≤5分的标准，且呼吸机使用时间为72小时，未满96小时，因此不符合合同约定的“深度昏迷”定义，不予赔付。
某女士的家属对此感到万分不解和愤怒：患者都已经昏迷多日、需要呼吸机维持生命了，这难道还不算“深度昏迷”？就因为1分的评分差异和24小时的时间差距，保险公司就一分不赔？他们决定通过法律途径维权，委托了北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在严重的合理性和法律问题。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：当保险合同的量化标准与临床医学的权威诊断发生冲突时，应以何者为准？
第一，GCS评分不能作为昏迷严重程度的唯一判定标准，更不能凌驾于临床诊断之上。 GCS评分主要用于评估颅脑损伤患者的意识状态，而热射病导致的昏迷是因体温调节中枢功能衰竭、代谢紊乱引发的全身性危重症，其病理机制与颅脑损伤完全不同。国际通行医学指南（如《热射病诊疗共识》）明确指出，GCS评分不适用于体温超过41℃的热射病患者。某女士的临床诊断——包括体温>41℃、多器官功能衰竭、需呼吸机及升压药维持生命等——已充分证明其昏迷程度属于“深度”。保险公司仅仅因为1分的评分差异就拒绝赔付，是对临床医学诊断的漠视和否定。
第二，根据《健康保险管理办法》第二十二条的规定：“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。” 该条款明确要求保险公司的理赔标准应当与通行的医学实践保持一致。某女士根据通行的医学诊断标准被确诊为“深度昏迷”，保险公司不得以自身的GCS评分标准与临床诊断不符为由拒赔。
第三，保险合同对“深度昏迷”设置的GCS评分和呼吸机时长要求，属于加重被保险人责任的格式条款。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险公司将GCS评分和呼吸机时长作为“深度昏迷”的唯一标准，排除其他临床证据，实质上是在变相限缩保障范围，减轻自身责任。这种过于严苛的条款，应当被认定为无效。
第四，保险公司对该条款未尽到明确的提示和说明义务。 投保时，保险公司并未向某女士说明GCS评分标准的具体含义、适用范围以及评分差异可能导致拒赔的严重后果。GCS评分是一个专业性极强的医学评估工具，普通投保人对此缺乏认知。保险公司利用信息不对称，在投保时未作充分提示，理赔时却以此为由拒赔，有违诚实信用原则。
在庭审过程中，君审律师团队采取了系统的辩护策略：首先，提交了ICU完整病历及主治医师说明，证实患者昏迷程度已符合重疾标准；其次，援引《重大疾病保险的疾病定义使用规范》和《健康保险管理办法》，指出昏迷应以临床诊断为主；第三，提交重症医学专家意见，指出GCS评分未涵盖呼吸机依赖等关键指标；第四，强调保险公司机械套用GCS评分，忽视热射病昏迷的危重性，条款显失公平。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，医院出具的临床昏迷诊断具有法律效力，GCS评分仅为昏迷评估工具之一，不能完全反映疾病的严重程度，更不能作为唯一判定标准；第二，患者昏迷时间远超合同要求，需呼吸机维持生命，已构成“深度昏迷”的实质标准；第三，合同设定过于严苛的GCS评分指标，加重了被保险人的责任，该格式条款无效。判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金10万元。
拿到判决书后，某女士的家属感慨万分：“感谢君审律师！患者都已经昏迷了那么多天、靠呼吸机活着了，保险公司就因为1分的评分差异就不赔。是律师帮我们证明了，临床诊断才是根本，合同不能凌驾于医学事实之上。这笔钱是对患者后续康复的重要保障。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：“深度昏迷”等重疾的理赔标准，不应机械地局限于合同中的量化指标，而应结合患者的实际病情和临床诊断综合判断。 如果被保险公司以“GCS评分未达标”或“呼吸机使用时长不足”等理由拒赔，不要轻易放弃。通过法律途径，完全可以推翻这种脱离医学实践的机械标准。根据《健康保险管理办法》第二十二条，保险公司的理赔标准必须符合通行的医学诊断标准；根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。专业律师可以帮助您从临床诊断优先、格式条款无效、保险公司未尽说明义务等角度争取合法权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
