在重大疾病保险的理赔实践中，“原位癌不赔”是保险公司最常用的拒赔理由之一。大多数保险合同将原位癌排除在“恶性肿瘤—重度”的保障范围之外，认为其尚未突破基底膜发生浸润，不符合“重大疾病”的严重程度。然而，“原位黑色素瘤”是否应与一般意义上的“原位癌”等同对待？江苏如皋的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她被诊断为“原位恶性黑色素瘤”后申请理赔，却被保险公司以“属于原位癌，不符合重疾险保障范围”为由拒赔10万元。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔10万元。
案件背景
某女士是江苏如皋的一位居民。几年前，她为自己投保了一份重大疾病保险。投保后不久，她在体检时发现脚底一颗黑痣出现异常变化，经手术切除后，病理报告诊断为“原位恶性黑色素瘤”。医生告诉她，虽然是原位阶段，但恶性黑色素瘤是一种极其特殊且凶险的肿瘤，需要扩大切除手术，且需长期密切随访，复发和转移风险极高。
某女士想起自己购买过重疾险，便向保险公司提交了理赔申请。然而，她等来的却是一纸《拒赔通知书》。保险公司认为，合同条款中明确将“原位癌”排除在“恶性肿瘤—重度”的保障范围之外，而某女士所患的“原位黑色素瘤”属于原位癌范畴，因此“不符合合同约定”，不予赔付。
某女士对此感到万分委屈：自己接受了肿瘤切除手术，病理报告上写着“恶性黑色素瘤”，医生也明确告知这是恶性肿瘤、需要高度重视。明明诊断书上有“癌”字，为什么到了保险公司这里就不算“重疾”？她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的拒赔理由看似“有据可依”：根据保险合同中对“恶性肿瘤—重度”的定义，多数合同会在定义中明确排除“原位癌”，并将其排除在重疾保障范围之外。保险公司认为，“原位黑色素瘤”的病理报告中出现“原位”二字，即触发免责条件，因此拒绝赔付10万元。
某女士对此感到困惑：自己的病理报告明确写着“恶性黑色素瘤”，医生告知这是皮肤癌中最危险的一种，为什么保险公司仅仅因为“原位”两个字就拒绝赔付？她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与肖园律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由虽然看似符合合同字面约定，但在法律和医学上存在重要的抗辩空间。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：“原位黑色素瘤”是否应等同于一般意义上的“原位癌”而被一概排除在重疾保障之外？
第一，恶性黑色素瘤与其他原位癌在医学特性上存在本质差异。 君审律师团队聘请了医学专家提供顾问意见，并向法庭提交了大量医学文献，详细阐述了恶性黑色素瘤与其他原位癌在疾病特性、治疗方式、预后风险等方面的显著差异。律师团队指出，即便是在原位阶段，恶性黑色素瘤的恶性生物学行为也远高于其他类型的原位癌（如原位腺癌、原位鳞癌等）。临床医生对待原位黑色素瘤的处理方式非常积极，通常需要扩大切除，且患者需承担极高的复发和转移风险，精神压力巨大。将其简单粗暴地归类为免责的“原位癌”，忽略了疾病的医学特殊性和对患者造成的实际重大影响。
第二，探究合同目的与公平原则。 律师团队主张，购买重疾险的目的是为了补偿因患“重大疾病”而导致的经济损失。虽然原位癌通常被排除，但对于黑色素瘤这种一旦发展则预后极差的特殊癌症，其“原位期”所带来的经济和精神负担已然符合“重大”的特征。保险公司的条款未能对此特殊情况做出区分，属于条款设计上的缺陷，不应由被保险人承担不利后果。保险公司一概拒赔的做法有失公允。
第三，运用格式条款的不利解释原则。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。律师团队指出，对于“原位癌”这一免责条款的范围是否包含“原位黑色素瘤”，存在解释上的争议，依法应作出对受益人某女士有利的解释。同时，保险公司的条款未能对此特殊情况做出明确的区分性规定，属于条款设计上的缺陷，不应由被保险人承担不利后果。
第四，投保时未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。律师团队指出，保险公司在投保时从未向某女士明确说明“原位癌”的具体范围以及“原位黑色素瘤”是否属于免责范围，该免责条款对某女士不产生法律效力。
第五，根据《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 某女士根据通行的医学诊断标准被确诊为恶性黑色素瘤，保险公司不得以“原位癌”这一笼统的分类来否定临床诊断的权威性。
法院判决
在江苏省南京市某区人民法院的庭审中，君审律师团队通过翔实的医学证据和情理法理相结合的陈述，向法庭详细阐述了恶性黑色素瘤的特殊性及其与普通原位癌的本质区别。法院认为，虽合同约定原位癌不赔，但鉴于恶性黑色素瘤的特殊性，被保险人为此疾病所承受的痛苦和风险重大，保险公司一概拒赔的做法有失公允。
最终，法院判决支持了君审律师团队的诉讼请求，判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金10万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我的病理报告写的是‘恶性黑色素瘤’，保险公司却因为‘原位’两个字就不赔。是律师帮我证明了，恶性黑色素瘤不能和其他原位癌相提并论，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
原位黑色素瘤不应与普通原位癌混为一谈。 恶性黑色素瘤是一种极其特殊且凶险的肿瘤，即便是在原位阶段，其恶性生物学行为也远高于其他类型的原位癌。临床医生对待原位黑色素瘤的处理方式非常积极，通常需要扩大切除，且患者需承担极高的复发和转移风险。
格式条款的不利解释原则是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，当对格式条款有两种以上解释时，应当作出有利于被保险人的解释。对于“原位癌”这一免责条款的范围是否包含“原位黑色素瘤”，存在解释上的争议，依法应作出对受益人有利的解释。
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司在投保时未就“原位黑色素瘤是否属于免责范围”这一关键问题向投保人进行明确的提示和说明，该条款对投保人不产生法律效力。
医学特性应优先于合同文字。 保险公司不能仅凭病理报告中出现“原位”二字就一概拒赔，而应结合疾病的医学特性和患者的实际风险进行综合判断。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“原位癌”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从疾病的医学特殊性、格式条款的不利解释、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在江苏如皋有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
