在重大疾病保险的理赔纠纷中，“既往症”是保险公司最常使用的拒赔理由之一。所谓“既往症”，通常指被保险人在投保前已经存在且已知晓的疾病或症状。然而，保险公司对“既往症”的认定是否毫无边界？当投保前的一次普通体检异常，被保险公司事后追溯为“既往症”并以此拒赔时，法律的天平该倾向何方？重庆的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她确诊肺癌后申请理赔，却被保险公司以“投保前患有肺结节，属于既往症”为由拒赔重疾险。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔4万元。
案件背景
几年前，重庆的某女士为自己投保了一份重大疾病保险。投保时，在健康告知环节，某女士根据自身认知回答了相关问题，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某女士因持续咳嗽、胸痛等症状前往医院就诊，经CT及病理活检等检查，被明确诊断为“肺腺癌”。面对这一突如其来的打击和高昂的治疗费用，她向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，某女士在投保前的一次体检中，CT报告曾提示“右肺上叶磨玻璃小结节”，医生建议“定期随访”。保险公司据此认为，该肺结节属于“既往症”，且与后续确诊的肺癌之间存在关联，属于保险合同免责条款的适用范围。因此，保险公司以“投保前已存在肺结节，属于既往症免责”为由，拒绝赔付4万元。
某女士对此感到万分委屈：自己投保前的肺结节仅为一次微小的体检异常，医生从未明确诊断为疾病，也未建议任何治疗。她从未将其视为需要告知的“既往症”，更不认为这与后来的肺癌有必然联系。她决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和事实上均存在严重缺陷。
第一，保险公司援引“既往症”条款拒赔，需承担举证责任。 律师团队援引最高人民法院2025年度民商事典型案例的裁判规则，指出保险公司援引既往症条款拒赔时，应承担举证责任。在该典型案例中，法院明确指出：肺结节“系影像学或临床检查中发现的体征，不能被直接认定为一种具体的疾病，其能否构成疾病尚应视结节的具体情况而定”，保险公司未能举证证明该结节属于医学定义上的疾病，其拒赔主张不能成立。保险公司未在既往症条款中对其中所指的“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任，应由保险公司自行承担。本案中，某女士投保前的肺结节仅为一次微小的体检异常，未经医疗机构明确诊断为某种疾病，保险公司将其等同于“既往症”，缺乏事实和法律依据。
第二，“体检异常”不等同于“已知患病事实”。 律师团队指出，体检报告仅是医学检查的异常提示，并非专业医疗机构作出的疾病确诊结论。投保人作为普通消费者，不具备专业医学知识，无法仅凭体检报告就自行判断自己“患有”疾病。司法实践已明确界定，“体检异常提示”不等同于“已知患病事实”，应立足于投保时的客观情况，以普通人的认知水平来判断其是否知晓自身患病。某女士的肺结节从未经医生明确诊断为肺癌或任何需要治疗的疾病，她作为普通投保人，没有能力也无从知晓所谓的“既往症”。
第三，保险公司对“既往症”免责条款未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。律师团队指出，保险合同中的“既往症”免责条款属于格式条款，保险公司未在投保时对其具体含义和适用范围作出明确的提示和说明。该免责条款因未尽到提示说明义务而对某女士不产生法律效力。
第四，保险公司未能证明肺结节与肺癌之间存在直接的因果关系。 律师团队指出，投保人既往病史与出险疾病无因果关系的，保险公司无权解除合同、拒绝理赔。肺结节是影像学上的异常阴影，绝大多数为良性，与肺癌之间不存在必然的因果关系。保险公司仅凭“肺结节”这一影像学发现就认定其与肺癌存在关联，缺乏充分的医学证据支持。司法实践中，已有大量法院判决认定，投保前的良性肺结节与后续确诊的肺癌之间无直接因果关系，保险公司不能以此为由拒赔。
第五，根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。某女士的肺癌是根据通行的医学诊断标准（CT及病理活检）明确确诊的，保险公司不得以投保前存在肺结节这一与肺癌无直接因果关系的因素为由拒绝赔付。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队援引了最高人民法院2025年度民商事典型案例的裁判规则，向法庭阐明了“体检异常”与“疾病”之间的本质区别，以及保险公司援引“既往症”条款拒赔时需承担的举证责任。法院最终采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，某女士投保前的肺结节仅为影像学检查中发现的体征，不能被直接认定为具体的疾病，保险公司未能举证证明该结节属于医学定义上的疾病；第二，保险公司未在既往症条款中对“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任应由保险公司自行承担；第三，保险公司未能证明其已就“既往症”免责条款向投保人履行了明确的提示和说明义务。
因此，保险公司以“既往症”为由拒赔的理由不能成立。最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金4万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！一次普通的体检小结节，我自己都没当回事，保险公司却拿这个当借口不赔我的肺癌。是律师帮我证明了，体检异常不等于疾病，保险公司不能仅凭‘既往症’三个字就逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
体检异常不等于“既往症”。 保险公司援引“既往症”条款拒赔时，必须证明该“既往症”已被明确诊断为某种疾病，而非仅仅是一次体检异常或影像学上的微小发现。肺结节“系影像学或临床检查中发现的体征，不能被直接认定为一种具体的疾病”。
保险公司的举证责任不可推卸。 根据最高人民法院的裁判规则，保险公司援引既往症条款拒赔时，需承担举证责任。如果保险公司未能对“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任，应由保险公司自行承担。
明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务，且对该义务的履行承担举证责任。如果保险公司未能证明其已就该条款向投保人履行了明确说明义务，该免责条款对投保人不产生法律效力。
因果关系是判断是否拒赔的关键。 投保前的体检异常与后续确诊的疾病之间是否存在直接的因果关系，是判断保险公司拒赔是否合法的核心。没有因果关系，就没有拒赔的理由。
保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。 根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“既往症”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从既往症的认定标准、保险公司的说明义务、因果关系的证明等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在重庆有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
