在意外伤害保险的理赔实践中，保险公司有时会通过解释保险条款的方式，试图降低赔付金额。其中，“基础保额”与“累计保额”的区分，便是保险公司常用的技术性抗辩手段之一。当保险合同条款对同一保额存在不同表述时，被保险人往往面临“该按哪个数字赔”的困境。山东菏泽的一位某女士（为保护隐私，化名）的家属就遭遇了这样的困境——亲人因交通事故意外身故，保险公司仅同意按“基础保额”赔付部分金额，拒绝按照保险单载明的保额全额赔付。在北京君审律师事务所的代理下，家属最终成功获赔5万元。
案件背景
2021年，山东菏泽的某女士为自己购买了一份意外伤害保险，保险单明确载明意外身故保险金额为10万元。然而，天有不测风云。2022年，某女士因交通事故不幸身故。家属在处理完后事后，向保险公司提交了意外身故理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司审核后，仅同意赔付5万元，而非保险单载明的10万元。保险公司的理由是：保单中的10万元是“累计保额”，而“基础保额”仅为5万元。根据保险合同条款约定，意外身故保险金按“基础保额”给付，因此只同意赔付5万元。
某女士的家属对此表示强烈异议：保险单明确载明意外身故保险金额为10万元，投保时保险公司从未对“基础保额”与“累计保额”的区别进行过任何说明。家属认为，保险公司应当按保险单载明的10万元全额赔付。在多次交涉无果后，家属委托北京君审律师事务所代理此案。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律上存在严重缺陷，并构建了以下核心代理意见。
第一，条款明确性原则——保险单载明的保额应当作为赔付依据。 律师团队指出，保险单是保险合同的核心凭证，其上明确载明意外身故保险金额为10万元。这一数字是投保人与保险公司达成合意的核心内容，是被保险人对保险保障的合理期待。保险公司在理赔时以“基础保额”为由将赔付金额减半，违背了保险单的明确约定。
第二，保险公司未尽到明确的提示和说明义务。 律师团队收集了保险单、投保材料、保险公司宣传资料等证据，证明保险公司在销售过程中从未对“基础保额”与“累计保额”的区别进行过任何明确说明和提示。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除或限制保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司在投保时未对“基础保额”这一关键概念进行任何解释，该限缩性条款对投保人不产生法律效力。
第三，适用格式条款的“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”律师团队指出，“基础保额”与“累计保额”的区分属于保险公司单方制定的格式条款，当该条款存在两种以上解释时，应当作出有利于被保险人的解释——即按照保险单载明的10万元全额赔付。保险单作为双方权利义务的核心凭证，其明确载明的金额具有最高的证明力。
第四，保险公司未能证明已就相关条款履行说明义务。 律师团队强调，保险公司主张按“基础保额”赔付，就必须证明其在投保时已就该概念向投保人履行了明确的提示和说明义务。在本案中，保险公司未能提供任何证据证明其曾在投保时向某女士解释过“基础保额”与“累计保额”的区别及其对理赔金额的影响。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条的规定，提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
法院判决
在济南法院的审理过程中，君审律师团队向法庭提交了保险单、投保材料等核心证据，证明保险单明确载明意外身故保险金额为10万元，而保险公司在投保时从未对“基础保额”进行过任何说明。法院采纳了君审律师的代理意见，认定：保险单明确载明意外身故保险金额为10万元，应当以此作为赔付依据；保险公司未能证明已对“基础保额”的概念进行明确说明和提示；根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。
最终，法院判决保险公司向某女士的家属支付保险金5万元（差额部分），并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某女士的家属感慨道：“感谢君审律师！保险单上明明写着保额10万，保险公司却用‘基础保额’这个从来没听说过的概念只赔5万。是律师帮我们证明了，保险公司不能用一个投保时从未说明过的模糊概念来降低赔付，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
保险单载明的保额是理赔的核心依据。 保险单是保险合同的核心凭证，其上载明的保险金额是投保人与保险公司达成合意的核心内容。保险公司在理赔时不得以“基础保额”等内部概念随意降低赔付金额。
保险公司对限缩性条款负有明确的说明义务。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免除或限制其责任的条款，必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示和明确的说明。如果保险公司在投保时未就“基础保额”等概念进行解释，该条款对投保人不产生法律效力。
格式条款的“不利解释原则”是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。当“基础保额”与“累计保额”的区分存在争议时，应当采纳对被保险人有利的解释。
妥善保管保险单等核心投保文件。 保险单是理赔时最重要的证据之一。妥善保管保险单、投保材料等文件，一旦发生理赔纠纷，可以作为证明保险金额的有力证据。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“基础保额”被拒全额赔付的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从保险单的明确约定、保险公司的说明义务、格式条款的不利解释等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在山东菏泽有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
