在重大疾病保险的理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。然而，保险公司以此为由拒赔时，必须同时满足两个法定条件：一是未告知的事项属于“足以影响”其承保决策的“重要事实”；二是该事项与保险事故的发生之间存在直接的因果关系。二者缺一不可。江苏南京的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她确诊卵巢恶性肿瘤后申请理赔，却被保险公司以“投保前未如实告知盆腔炎病史”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔23万元。
案件背景
2019年，南京的周女士（化名）投保了一份保额为23万元的重疾险。2022年，周女士因持续腹胀、腹痛就诊，经检查不幸被确诊为“卵巢高级别浆液性癌”。经历手术和化疗后，周女士向保险公司申请理赔。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司启动理赔调查，调取了周女士投保前（2017年）的体检报告和门诊记录。记录显示，其曾因“下腹不适”就诊，超声提示“盆腔少量积液”，医生诊断为“盆腔炎”，并开具了药物治疗。周女士在投保时，健康告知问及“是否曾患有盆腔炎、附件炎或其他妇科疾病”时，勾选了“否”。保险公司据此出具《拒赔通知书》，以“未如实告知既往盆腔炎病史”为由解除合同，拒绝赔付。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷。
第一，深入医学研究，切断因果链。 律师团队深入研究妇科肿瘤学文献，并咨询了国内权威的妇科肿瘤专家。专家出具的专业报告明确指出：“盆腔炎”是指女性上生殖道的一组感染性疾病，通常由细菌感染引起，临床常见且易于治疗。“卵巢高级别浆液性癌”是卵巢上皮性癌中最常见的一种，其发生发展与遗传基因突变（如BRCA基因）、排卵因素、环境因素等密切相关。目前并无确切的医学证据表明普通的细菌性盆腔炎是卵巢浆液性癌的主要致病因素。二者在病因、病理机制上完全不同。
第二，精准法律攻防。 律师团队强调，周女士未告知的“盆腔炎”是一次普通的、已治愈的感染性疾病，对于保险公司承保一份重疾险的风险评估不构成重大影响。一个理性的保险核保员不会因投保人曾患过盆腔炎而拒保或加费。同时，坚决否认未告知事项与保险事故（罹患卵巢癌）之间的因果关系。律师团队还质疑保险公司是否就“盆腔炎”等常见妇科炎症的告知范围及可能导致的严重后果，向周女士进行了明确说明。
法院判决
在南京市某区人民法院的审理过程中，法院充分采纳了君审律师的代理意见。法院认为：第一，周女士投保前的盆腔炎与日后罹患的卵巢癌之间缺乏医学上的必然因果关系；第二，该盆腔炎病史并非影响承保决定的重要事实，周女士未告知的行为不构成重大过失。
最终，法院判决保险公司向周女士支付重大疾病保险金23万元，并承担诉讼费用。
拿到判决书后，周女士感慨道：“感谢君审律师！一次普通的盆腔炎，我自己都没当回事，保险公司却拿这个当借口不赔我的卵巢癌。是律师帮我证明了，盆腔炎和卵巢癌是两码事，保险公司不能仅凭‘未告知’就逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
区分“炎症”与“癌症”。 要严格区分“常见炎症性疾病”与“重大恶性疾病”。前者如盆腔炎、胃炎、上呼吸道感染等，通常与重疾无必然联系。
抓住“因果关系”核心。 在“未如实告知”纠纷中，保险公司的拒赔能否成立，关键在于“未告知的内容”是否重要，且是否与“发生的重疾”有直接关系。无因果关系，则拒赔理由难以站稳。
投保人的告知义务以保险人的明确询问为限。 我国实行询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。对于多年前的、轻微的、已治愈的常见病，投保人不必过度担忧其告知义务。
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免除或限制其责任的条款，必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示和明确的说明。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从医学因果关系、重要事实的认定、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在江苏南京有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
