在重大疾病保险的理赔纠纷中，“未如实告知”是保险公司最常使用的拒赔理由之一。然而，保险公司以此为由拒赔时，不仅要证明投保人存在未告知的事实，还需证明该未告知事项“足以影响”其承保决策，且与保险事故的发生存在直接的因果关系。如果保险公司援引的免责条款本身属于格式条款，而其在投保时未尽到法定的明确说明义务，则该条款对投保人不产生法律效力。
河南濮阳的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。她确诊肝癌后申请理赔，却被保险公司以“投保前患有慢性乙型肝炎，属于合同免责条款”为由拒赔6万元。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔6万元。
案件背景
2022年11月，某事业单位为全体职工投保了团体意外险，其中包含“重大疾病确诊即赔6万元”的保障条款。某女士作为该单位的职工，被纳入了保障范围。然而，天有不测风云。2023年4月，某女士因身体不适前往医院就诊，经详细检查后被确诊为“肝部恶性病变”（肝癌）。面对这一突如其来的打击和高昂的治疗费用，她向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，某女士在投保前曾有“慢性乙型肝炎”的相关就诊记录。保险公司据此认为，投保人在投保时未如实告知上述情况，且慢性乙型肝炎是肝癌的主要致病因素之一，两者存在直接关联，属于保险合同免责条款的适用范围。因此，保险公司以“投保前已确诊相关疾病或存在前兆症状，属于合同免责条款”为由，拒绝赔付6万元。
某女士对此感到万分委屈：自己投保前确实有过乙肝病史，但乙肝病毒携带状态与肝癌之间是否存在必然的直接因果关系？她从未将其视为必然导致肝癌的“前兆疾病”。在多次沟通无果后，她决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师、夏越颖律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，敏锐地发现了保险公司的两大“破绽”。
第一，格式条款无效——保险公司未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”律师团队指出，保险公司援引的“投保前已确诊相关疾病或存在前兆症状，免责”条款属于格式条款，但保险公司未提供任何证据证明其在投保时已就该条款向投保人作出了足以引起注意的提示和明确的说明。因此，该免责条款对某女士不产生法律效力。
第二，医学论证突破——慢性乙型肝炎与肝部恶性肿瘤之间无直接的因果关系。 律师团队指出，保险公司将“慢性乙型肝炎”定性为肝癌的“前兆疾病”，在医学上缺乏充分的科学依据。乙肝是肝癌的风险因素之一，但并非所有乙肝患者都会发展为肝癌。保险公司将流行病学上的“风险因素”等同于法律上的“直接因果关系”，混淆了概念。某女士所患的肝部恶性肿瘤与乙肝病史之间，不存在必然的、直接的因果关系。
第三，赔付性质明确——本案属“确诊即赔”型保险。 律师团队还指出，本案属于“重大疾病确诊即赔”型保险，理赔条件是被保险人确诊合同约定的重大疾病，与医疗费用的产生无关。保险公司试图混淆概念，以“未如实告知”为由逃避赔偿责任，在法律上站不住脚。
法院判决
本案历经一审、二审，最终以当事人权益全面保障落幕。2024年3月一审立案，法院经审理认定保险公司未能证明其已就免责条款履行明确说明义务，该条款不产生效力；同时，慢性乙型肝炎与肝部恶性肿瘤之间无直接的因果关系。一审判决保险公司全额支付6万元保险金，诉讼费由保险公司承担。保险公司不服，提起上诉。2025年2月，二审法院驳回上诉，维持原判。
拿到终审判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我确诊肝癌后，保险公司却因为多年前的乙肝病史就拒赔6万元。是律师帮我证明了，乙肝是风险因素不是直接原因，保险公司未说明的格式条款不生效，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
保险公司的免责条款须经“明确说明”方才生效。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免除或限制其责任的格式条款，必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示和明确的说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
“风险因素”不等于“直接因果关系”。 乙肝是肝癌的风险因素之一，但并非所有乙肝患者都会发展为肝癌。保险公司将流行病学上的“风险因素”等同于法律上的“直接因果关系”，在法律上不能成立。
“未如实告知”拒赔须满足严格条件。 保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明未告知的事项“足以影响”其承保决策，且与保险事故之间存在直接的因果关系。二者缺一不可。
“确诊即赔”型保险的理赔条件是被保险人确诊合同约定的重大疾病。 保险公司不得以与确诊疾病无直接因果关系的既往病史为由拒绝赔付。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从格式条款的效力、医学因果关系的论证、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在河南濮阳有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
