在重大疾病保险的理赔实践中，“不符合合同约定的疾病种类”是保险公司最常使用的拒赔理由之一。当被保险人因脑干出血这种急危重症在短期内死亡时，保险公司常以“未达到合同中‘脑中风后遗症’要求存活满180天的标准”为由拒绝赔付。然而，重疾险保障的究竟是“疾病本身”还是“疾病的后遗症”？当被保险人因病情危重短期内死亡时，保险公司设置的“180天观察期”条款是否还能成为拒赔的正当理由？
湖北武汉的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。他因突发脑干出血抢救无效死亡，家属申请重疾险理赔时，却被保险公司以“脑干出血不属于合同约定的重大疾病”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，家属最终成功获赔5万元。
案件背景
2021年，武汉的某男士为自己投保了一份重大疾病保险，保额5万元。保险合同约定了数十种重大疾病，其中包括“脑中风后遗症”等。
然而，天有不测风云。2023年，某男士在家中突发剧烈头痛、呕吐后昏迷，家属立即将其送医。经头颅CT检查，被确诊为“脑干出血”，出血量大，生命体征不稳定。虽经医院全力抢救，某男士仍于入院后第2天因中枢性呼吸循环衰竭不幸死亡。
处理后事期间，某男士的配偶作为受益人，向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
然而，保险公司的审核结论让家属无法接受：拒赔。
保险公司认为，根据保险合同条款，“脑中风后遗症”的理赔需要满足“在疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍”的条件。某男士从发病到死亡仅2天，未达到“180天”的观察期要求，因此“不属于合同约定的重大疾病”，拒绝赔付。
某男士的家属对此感到万分委屈：亲人因脑干出血这一最凶险的脑血管疾病在短短两天内去世，病情之危重远超许多合同列明的疾病，难道就因为“没活够180天”，保险就白买了？他们决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律上存在严重缺陷，并构建了以下核心代理意见。
第一，重疾险保障的是疾病本身，而非“观察期限”。 律师团队援引了浙江金华中级人民法院的一份判决，其中明确指出“案涉保险为重大疾病保险，而非重大疾病治疗方式的保险”。同理，本案中的重疾险保障的是“脑干出血”这一重大疾病本身，而非要求患者必须存活满180天。将观察期作为理赔的前置条件，实质上是将疾病本身偷换为“疾病后遗症”，这与重疾险的保障本质背道而驰。
第二，180天观察期条款属于不当免除保险人责任的格式条款。 律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，免除保险人依法应承担的义务、排除投保人、被保险人依法享有的权利的条款无效。本案中，180天观察期条款排除了因病情危重短期内死亡的患者的理赔权利，属于不当免除保险人责任的格式条款。
第三，“合理期待原则”应予适用。 律师团队指出，一位理性的投保人购买重疾险，其合理期待是当不幸罹患脑干出血这样的危重疾病时能够获得保障。保险公司的解释，实际上是将病情最危重、死亡最快的患者排除在保障之外，与投保人的合理期待严重背离。
第四，脑干出血的严重性符合重大疾病的实质特征。 律师团队收集了某男士的完整病历资料、死亡证明、诊断证明，并邀请神经内科专家出具专业意见，证明脑干出血是临床危重症，死亡率极高，其危险程度完全符合重大疾病保险的保障目的。
第五，适用格式条款的“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对条款有争议时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
法院判决
在武汉市某区人民法院的审理过程中，君审律师团队有力的论证获得了法院的支持。法院认为，重疾险的核心保障是疾病本身的严重性。某男士因脑干出血死亡，其病情严重程度已远超合同约定的“脑中风后遗症”标准，符合重疾险的保障目的。保险公司将“180天后仍遗留功能障碍”作为赔付条件，排除了因病情危重短期内死亡的患者的理赔权利，属于不当免除保险人责任的格式条款。
因此，保险公司以“脑干出血不属于合同约定的重大疾病”为由拒赔的理由不能成立。最终，法院判决保险公司向某男士的家属支付重大疾病保险金5万元，并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某男士的家属感慨道：“感谢君审律师！亲人因脑干出血在短短两天内去世，病情之危重远超许多合同列明的疾病，保险公司却因为没有活够180天就拒赔。是律师帮我证明了，重疾险保障的是重大疾病本身，而不是‘活多久’，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
重疾险保障的是“疾病本身”，而非“观察期限”。 当被保险人因脑干出血等急危重症在短期内死亡时，保险公司设置的“180天观察期”条款不应成为拒赔的理由。将观察期作为理赔的前置条件，实质上是将疾病本身偷换为“疾病后遗症”，与重疾险的保障本质相悖。
“180天观察期”条款若排除因病情危重短期内死亡的患者的理赔权利，属于不当免除保险人责任的格式条款。 根据《保险法》第十九条，此类条款可能被认定为无效。
“合理期待原则”是重要维权武器。 投保人购买重疾险的合理期待是当不幸罹患危重疾病时能够获得保障。保险公司的解释若将病情最危重、死亡最快的患者排除在保障之外，与投保人的合理期待严重背离，法院将不予支持。
脑干出血的严重性符合重大疾病的实质特征。 脑干出血是临床危重症，死亡率极高，其危险程度完全符合重大疾病保险的保障目的。保险公司不能仅因合同未明确列明“脑干出血”这一病名就拒绝赔付。
格式条款的“不利解释原则”是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“不属于合同约定的重大疾病”被拒赔的急危重症案件，不要轻易放弃。专业律师可以从格式条款的效力、合理期待原则、不利解释原则等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在湖北武汉有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
