在重大疾病保险的理赔纠纷中，“未如实告知”是保险公司最常使用的拒赔理由之一。而甲状腺结节，作为体检中极其常见的发现，更是近年来保险理赔纠纷的“重灾区”。一旦投保人被查出曾有过甲状腺结节的记录，后续确诊甲状腺癌时，保险公司往往会以此为由拒绝赔付。
然而，保险公司能否仅凭一纸“未告知”的结论就拒绝承担保险责任？法律对此有着严格的限制。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人的如实告知义务以保险人的明确询问为限（即“询问告知主义”），且保险公司若要以此为由解除合同并拒赔，必须同时证明两件事：一是未告知的事项“足以影响” 其承保决策；二是该事项与保险事故的发生存在直接的因果关系。
上海的一位某男士（为保护隐私，化名，代理律师为李鹏律师与赵晶晶律师）就遭遇了这样的困境。他确诊甲状腺癌后申请理赔，却被保险公司以“投保前未如实告知甲状腺结节”为由拒赔12万元。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔12万元。
案件背景
几年前，上海的某男士为自己投保了一份重大疾病保险，保额12万元。投保时，在健康告知环节，某男士根据自身认知回答了相关问题，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某男士因身体不适前往医院就诊，经详细检查后被确诊为“甲状腺乳 头状癌”，随即接受了甲状腺切除手术。面对这一突如其来的打击，他向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，某男士在投保前的一次体检中，B超曾提示“甲状腺结节”。保险公司据此认为，某男士在投保时未如实告知上述情况，属于“未如实告知”，且甲状腺结节与甲状腺癌之间存在关联，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，决定解除保险合同并拒绝赔付12万元。
某男士对此感到万分委屈：自己投保前的甲状腺结节仅为一次普通的体检发现，医生从未明确诊断为严重疾病，也未建议任何治疗。他从未将其视为需要告知的“重大事项”，更不认为这与后来的甲状腺癌有必然联系。他决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷。
第一，保险公司需证明未告知的事项属于“重要事实”。 律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未作明确询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。甲状腺结节在成年人中检出率极高，绝大多数为良性，且其是否属于足以影响保险公司承保决策的“重要事实”，需要保险公司举证证明。在本案中，保险公司未能提供充分证据证明该结节会导致拒保或加费。
第二，保险公司需证明未告知事项与保险事故之间存在直接的因果关系。 律师团队强调，根据《保险法》第十六条及相关司法解释，投保人既往病史与出险疾病无因果关系的，保险公司无权解除合同、拒绝理赔。律师团队聘请内分泌科专家出具专业意见，明确指出甲状腺结节是临床上的常见发现，绝大多数为良性，与甲状腺癌之间无必然的因果关系。保险公司不能仅凭“甲状腺结节”这一影像学发现就认定其与甲状腺癌存在关联，需要提供充分的医学证据。
第三，保险公司对“未如实告知”可能导致拒赔的后果，未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司未能提供证据证明其已就“甲状腺结节未告知可能导致拒赔”的法律后果向某男士履行了明确的提示和说明义务。
第四，适用格式条款的“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“甲状腺结节”一词的含义存在解释空间——它既可以理解为“需要告知的疾病”，也可以理解为“常见的良性表现、无需告知”。按照不利解释原则，应当采纳对被保险人有利的解释。
第五，保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。 根据《健康保险管理办法》第二十三条，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。某男士的甲状腺癌是根据通行的医学诊断标准（病理活检）明确确诊的，保险公司不得以投保前存在与甲状腺癌无直接因果关系的甲状腺结节为由拒绝赔付。
法院判决
在上海市法院的审理过程中，君审律师团队通过医学证据与法律论证的双重结合，向法庭阐明了保险公司未能证明甲状腺结节“足以影响”其承保决策、未能证明该结节与甲状腺癌之间存在直接因果关系，以及保险公司未尽到明确说明义务的事实。法院最终采纳了北京君审律师事务所的代理意见。
法院认为：第一，保险公司未能证明未告知的甲状腺结节“足以影响”其承保决策；第二，保险公司未能证明该结节与甲状腺癌之间存在直接的因果关系；第三，保险公司未能证明其已就“未如实告知”的法律后果履行了明确的提示和说明义务。
因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔的理由不能成立。最终，法院判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金12万元，并承担诉讼费用。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！一次普通的甲状腺结节，医生都说定期复查就行，保险公司却拿这个当借口不赔我的甲状腺癌。是律师帮我证明了，体检异常不等于疾病，保险公司不能仅凭‘未告知’就逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“未如实告知”拒赔须满足严格条件。 根据《保险法》第十六条，保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明未告知的事项“足以影响” 其承保决策，且与保险事故之间存在直接的因果关系。二者缺一不可。如果未告知的既往病史与本次出险的疾病之间不存在直接的因果关系，保险公司的拒赔理由就站不住脚。
甲状腺结节等常见良性病变，不属于足以影响保险公司承保决策的重要事项。 保险公司不能仅凭投保人有甲状腺结节记录就拒赔后续确诊的甲状腺癌。在司法实践中，已有大量案例支持被保险人的理赔请求。
投保人的告知义务以保险人的明确询问为限。 我国实行询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未作明确询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司在投保时未就特定限制向投保人进行明确的提示和说明，该条款对投保人不产生法律效力。
保险公司的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。 根据《健康保险管理办法》第二十三条，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从因果关系、重要性原则、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在上海有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
