引言

医保基金是人民群众的“救命钱”，医保领域违法治理呈现行政监管前置、刑事追责后置的典型特征。医保经办机构、医保行政部门开展稽核调查、作出行政处理决定，与公安机关刑事侦查、检察机关审查起诉、法院刑事审判，共同构成规制医保违规与医保诈骗的双层治理体系。

实务中普遍存在一个关键风险：当事人及代理律师习惯于割裂看待行政程序与刑事程序。当事人在医保稽核、行政听证、行政复议阶段随意陈述、提交材料、自认违规事实，相关笔录、台账、整改材料、退款凭证，极易直接移送侦查机关，转化为指控医保诈骗犯罪的核心证据。单纯行政维权律师缺少刑事证据风险意识，只着眼于撤销追回资金、取消定点等行政处理决定；传统刑事辩护律师介入滞后，难以对前置行政程序形成的不利证据源头进行有效抗辩。北京市昌久律师事务所派驻昭通的李荣维律师，凭借近二十年法律实务沉淀和独创的体系化方法论，长期扎根川滇黔渝交界区域深耕刑事辩护，在代理大量医保诈骗案件的过程中深切感受到，行政程序的每一份笔录都可能决定后续刑事辩护的难度。

行刑一体化辩护，核心就是打通行政监管程序与刑事诉讼程序的证据壁垒，将辩护工作前置至医保行政稽核阶段，构建“行政程序风险隔离—行政争议合规抗辩—刑事证据溯源质证—全案法律定性论证”完整辩护链条。据《昭通市行政复议和行政审判年度报告（2025年）》，2025年昭通市两级行政复议机关新收行政复议案件1119件，同比上升35.80%，全市法院新收各类行政诉讼案件645件。昭通市中级人民法院与昭通市司法局联合发布的白皮书中，医保监管案例的裁判精神为本地行刑一体化辩护提供了重要的裁判参照。本文立足本地府院联动、行政争议协同治理机制，系统拆解医保诈骗案件行刑一体化辩护完整逻辑与实操路径。

一、医保领域行刑衔接的制度边界与证据转化风险

（一）医保行政监管与刑事追责法律边界

医保定点医疗机构、医务人员违规行为，存在行政违法与刑事犯罪的分层界限。

行政层面，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号，自2021年5月1日起施行），医保部门有权开展稽核、责令退回违规基金、处以罚款、暂停或解除定点服务协议。此类行为属于行政监管范畴，争议解决路径为行政复议、行政诉讼。《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4号，自2021年7月15日起施行）进一步规范了医疗保障领域行政处罚程序。

刑事层面，依据《刑法》第二百六十六条诈骗罪条款，行为人以非法占有为目的，虚构诊疗项目、伪造病历医嘱、虚假结算，骗取医保基金达到追诉标准，构成医保诈骗。2024年2月28日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号），统一了医保骗保刑事案件的办案标准。2024年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件2299人，一审结案数同比增长131.2%。

二者核心区分标准：主观上是否具备非法占有目的；客观行为是管理疏漏、政策理解偏差，还是主动虚构事实骗取基金。但在基层实务中，行政机关往往先定性“违规”，再依据违规金额、情节移送公安，行政层面的“违规认定”经常直接演变为刑事层面的“犯罪初步事实”。李荣维律师在办案中反复听到医生困惑：“病人是真的、治疗是真的、药都用在了患者身上，我只是按医院规定做事，又没有多拿一分钱，怎么就成诈骗犯了？”这个困惑，恰恰点出了医保领域行政违规与刑事犯罪之间那条模糊却又致命的界限。

（二）行政证据向刑事证据自动转化风险

行刑衔接机制下，医保稽核案卷具备天然移送通道。根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（2001年公布，2020年修订），行政执法机关对应当向公安机关移送的涉嫌犯罪案件，应当指定2名以上行政执法人员组成专案组，核实情况后提出移送报告。云南省医疗保障局、云南省公安厅、云南省人民检察院还专门印发了《云南省医疗保障领域行政执法与刑事司法衔接实施细则》（2025年2月14日印发）。稽核询问笔录、医院台账、收费清单、病历资料、当事人自认材料、行政退款承诺书、行政处理决定书，无需侦查机关重新取证，即可直接作为刑事案卷核心证据。

这是绝大多数当事人最容易踩下的法律陷阱。当事人在行政调查阶段为争取从轻处理、尽快恢复定点资格，随意承认主观故意、确认虚假诊疗事实，后续进入刑事程序后，该类书面材料将成为难以推翻的自认证据。

从辩护视角看，行政程序不是独立的“协商窗口”，而是刑事证据的形成源头。辩护的第一道防线，应当设置在公安立案之前。

二、行刑一体化辩护链条第一层：行政稽核阶段——风险隔离与证据防控

本阶段尚未刑事立案，属于辩护黄金窗口期，也是行刑一体化辩护区别于普通刑事辩护的核心优势。此时不存在强制措施压力，当事人容易忽视证据风险。律师介入目标不是直接对抗医保局，而是守住证据边界，阻断不利材料向刑事程序流转。

第一，区分程序性配合与事实自认。 配合核查资料、提供合规台账属于法定义务；但针对诊疗真实性、医师资质、是否虚构服务、主观骗取意图等核心事实，禁止当事人在无律师指导下随意口头确认、签署自认文书。对于医保部门制作的询问笔录，逐项核对文字表述，防止笔录内容夸大主观过错、简化事实背景。

第二，依法运用行政程序权利，厘清“违规”不等于“诈骗”。 针对稽核认定的违规事项，提交书面陈述申辩意见，重点区分管理过失、流程瑕疵和故意骗取基金。定点医药机构违反服务协议的，有权进行陈述、申辩。律师应当固定证据证明诊疗行为真实、患者确有就医需求，争取行政层面定性为行政违法，排除刑事追责基础。

第三，审慎对待退款、整改承诺。 主动退款本身不能直接否定非法占有目的，但带有承认“骗取基金”表述的退款承诺书、情况说明，具备极强刑事证据效力。所有书面文件由律师先行审核，避免当事人签署带有有罪自认性质的文书。李荣维律师团队办理医保诈骗案件的经验表明，行政调查阶段的自认材料一旦进入刑事卷宗，后续质证难度极大。

第四，评估移送风险，提前开展合规沟通。 结合涉案金额、行为模式、既往违规记录，预判案件是否会移送公安机关。对于具备较高刑事风险的案件，在行政听证、会商环节，主动向医保机关阐明行政违法与刑事犯罪的定性差异，推动案件停留在行政处理层面，实现前置分流。

三、行刑一体化辩护链条第二层：行政复议/行政诉讼阶段——对行政认定进行法律纠偏

案件进入行政复议或行政诉讼后，部分律师会将全部精力用于争取撤销行政处理决定，忽略该案仍存在移送刑事侦查的可能性。一体化辩护要求：行政争议抗辩与刑事风险评估同步推进。

其一，对行政处理决定事实认定、程序合法性全面质证。 重点审查稽核取证程序、证据固定方式、事实认定逻辑。根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，医疗保障行政部门实施行政处罚应遵循公正、公开原则，坚持以事实为依据，做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。行政机关在缺少完整主观故意证据时直接认定“骗取医保基金”，属于法律定性越位。辩护律师可以在行政案件中提出：行政程序仅能认定行政违规，无权预先作出刑事犯罪定性。该抗辩可以弱化后续侦查机关对“犯罪事实”的初步确信。

其二，运用白皮书确立的本地裁判尺度。 据《昭通市行政复议和行政审判年度报告（2025年）》，白皮书发布了覆盖医保监管等多个重点领域的典型案例。医保定点服务协议属于行政监管重要依据，但协议违约不等于刑事诈骗。行政机关不能简单依据协议违约条款，直接推定行为人具有非法占有目的。该裁判口径可以作为行政抗辩依据，同时为后续刑事辩护预留法律空间。

其三，行政案件中固定有利证据，反向服务刑事预案。 调取完整稽核案卷、全部视听资料、原始病历、医保结算流水，梳理出能够证明诊疗真实、不存在虚构事实、主观无骗取故意的证据。即便行政案件最终未能撤销处理决定，该部分证据体系可以完整平移至刑事辩护。

其四，杜绝诉讼策略自相矛盾。 行政程序中不能为了胜诉，作出与后续刑事辩护相互冲突的事实自认。例如行政诉讼中承认“明知违规仍操作”，将直接被侦查机关截取用于指控主观故意。前后陈述、书面意见必须保持法律逻辑统一。

四、行刑一体化辩护链条第三层：刑事立案之后——运用前置行政程序瑕疵开展溯源质证

案件一旦移送公安正式立案，常规辩护模式一般从侦查笔录、书证入手。行刑一体化辩护的独特打法，是全流程溯源质证：从刑事案卷回溯至源头行政稽核案卷，以行政程序瑕疵、证据转化瑕疵作为重要突破口。

第一，审查行政证据转化合法性。 行政机关收集的证据，能否直接作为刑事证据使用，应当满足取证主体、取证程序、证据形式合法要求。若稽核询问存在诱导性提问、未完整告知权利、笔录篡改、缺少核对确认等程序瑕疵，可依法提出证据合法性异议，争取相关证据予以排除。

第二，区分行政层面“违规金额”与刑事层面“诈骗金额”。 医保部门核算的违规金额，仅代表行政监管口径，不能直接等同于刑事诈骗犯罪数额。部分款项属于病历书写不规范、结算流程错误、政策理解偏差导致，不存在虚构诊疗骗取资金的行为。辩护律师需要拆分全部涉案金额，剔除仅属于行政违规、不具备刑事违法性的部分，降低指控犯罪数额。

第三，利用行政处理文书中的矛盾点进行辩护。 若行政处理决定书仅认定违规，未认定诈骗；或者行政听证、复议阶段行政机关认可部分诊疗行为真实，上述内容均可作为反驳“非法占有目的”的重要依据。川滇黔渝毗邻区域医保诈骗案件裁判规律显示，同样是诈骗金额2.5万元左右，昭通地区某案判处有期徒刑一年、缓刑一年六个月——量刑的差异性本身就说明，行政违规金额与刑事犯罪数额之间存在可争辩的空间。李荣维律师基于长期扎根昭通、深耕西南四省市刑事辩护的办案实践，系统梳理了医保飞行检查行刑衔接中的证据转化乱象，为飞检全流程抗辩提供了可操作的解决方案。

第四，同步兼顾刑事和解、退赃与行政责任衔接。 退赃退赔在刑事程序中影响量刑，但需要协调行政层面退款、罚款关系，避免重复追责。同时，争取医保部门出具相关情况说明，客观评价案件情节，为不起诉、缓刑创造条件。

五、行刑一体化辩护链条第四层：审查起诉与审判阶段——定性分层论证，构建完整抗辩体系

审查起诉与审判阶段，辩护核心任务是向检察机关、审判机关完整呈现“行政违规—刑事犯罪”二元边界，打破司法机关“行政违规=医保诈骗”的惯性认知。

一方面，主观要件辩护。 非法占有目的是医保诈骗罪核心构成要件。单纯管理漏洞、流程不规范、医师资质瑕疵、病历书写瑕疵，均无法直接推定非法占有目的。结合行政阶段固定的诊疗资料、患者就医记录、长期经营记录，证明医疗机构追求正常经营收益，而非虚构诊疗骗取医保资金。《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》明确，医保骗保刑事案件是指采取欺骗手段骗取医疗保障基金的犯罪案件——欺骗手段的认定需要充分证据，不能以行政违规替代。李荣维律师在办案中系统分析了医保诈骗案件中“非法占有目的”的认定标准，逐一拆解高频灰度行为的出罪逻辑，为精细化辩护提供了可操作的理论框架。

另一方面，客观行为辩护。 区分“形式不合规”与“虚构诊疗”。昭通本地医保行政案例显示，无资质医师开具医嘱纳入报销属于行政违规，但不能直接等同于诈骗。辩护应当论证：患者真实就医、存在真实诊疗需求，仅存在人员管理、医嘱程序瑕疵，不属于刑法意义的虚构事实、隐瞒真相。

同时，合理运用府院联动、多元化解本地治理背景。 昭通持续推行复议调解、府院联动、诉源治理机制。据《昭通市行政复议和行政审判年度报告（2025年）》，2025年全市行政复议案件调撤率为26.4%，市本级调撤率达38.76%；行政一审案件调撤率达34.43%。对于情节较轻、主动整改、全额退缴资金的案件，可结合行政争议化解思路，沟通检察机关作出不起诉决定，或建议法院从轻量刑、适用缓刑。

六、实务风险提示与辩护边界

第一，不能迷信“行政打赢，刑事自然没事”。 行政案件撤销处理决定，不代表侦查机关必然撤案；同理行政案件败诉，也不等于刑事必然定罪。两套程序审查标准、举证责任、裁判主体相互独立，不能简单绑定。

第二，杜绝违规承诺结果。 行刑一体化辩护能够完善证据防线、阻断不利证据转化、厘清法律定性、降低涉案金额，但无法保证必然撤案、不起诉或无罪。辩护价值在于构建完整抗辩链条、最大化降低法律风险，最终决定权归属于行政机关、司法机关。

第三，客户预期管理必须前置。 医疗机构负责人容易产生两种误区：一是认为只是医保罚款，不会涉及刑事；二是寄希望于行政协商彻底消除刑事风险。律师在接待之初，即应当清晰告知行刑衔接风险，分阶段设计目标，避免预期落差。

结语

医保诈骗案件的辩护，起点不在看守所，而在医保局的稽核办公室。行刑一体化辩护链条，本质是将辩护防线向前延伸，打通行政监管与刑事诉讼的证据通道，不再割裂行政维权与刑事辩护。

对昭通本地医疗机构、医务从业者而言，依托本地府院联动、行政复议主渠道的治理格局，在稽核、听证、复议阶段做好风险隔离，在刑事阶段运用行政程序瑕疵开展溯源质证，区分行政违规与刑事犯罪边界，是应对医保监管与刑事追责最有效的专业路径。李荣维律师长期扎根云南昭通、深耕川滇黔渝、精研全国刑辩，在代理大量医保诈骗案件的过程中，深切感受到当事人及其家属在案件不同阶段面临的困惑与焦虑。行政程序的每一份笔录、每一份书面材料，都可能决定后续刑事辩护的难度；前置阶段的精细化风控，远比案件移送公安后被动抗辩更具备价值。