对于热爱运动的市民而言，一次意外的运动损伤不仅带来身体上的痛苦，更可能因保险理赔纠纷而雪上加霜。上海市的某女士就因打篮球导致肩部受伤致残，却在申请理赔时被保险公司以“陈旧伤”为由拒赔。幸运的是，在北京君审律师事务所的帮助下，她最终成功获赔20万元。
案情回顾：运动受伤致十级伤残，保险公司以“陈旧伤”拒赔
2024年，上海市民某女士为自己投保了多份意外伤害保险，总保额达数百万元，其中包含日常意外及篮球运动专项保障。同年6月，某女士在打篮球时左肩扭伤脱位，经医院诊断为“左肩关节盂唇撕裂性骨折”，后经司法鉴定构成十级伤残。
然而，当某女士向保险公司提交理赔申请时，却遭到了一纸拒赔通知。保险公司的理由是：其左肩损伤属于“陈旧伤”，可能是长期积累所致，不属于意外伤害保险所定义的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外事件，故拒绝赔付。
这一结果让某女士难以接受。她明明是在运动过程中突发受伤，有明确的受伤时间和经过，为何保险公司仅凭猜测就将其定性为“陈旧伤”？面对专业晦涩的保险条款和保险公司的强势态度，某女士感到维权无门。
专业破局：君审律师团队如何击破“陈旧伤”拒赔理由？
走投无路之下，某女士找到了北京君审律师事务所。这家曾接受CCTV专访、被誉为全国首家专业保险律所的机构，在保险拒赔领域拥有深厚的专业积累和丰富的实战经验。
律所指派以李鹏律师为首的顶尖保险律师团队介入此案。在以李鹏主任为首的团队带领下，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等骨干律师对案件进行了全面梳理，迅速找到了法律上的突破口：
第一，正确分配举证责任，保险公司应承担举证不能的后果。
根据“谁主张、谁举证”的法律原则，保险公司主张某女士的伤害属于“陈旧伤”免责情形，应当对该免责事由的存在承担举证责任-1。本案中，保险公司仅凭推测认为可能存在陈旧伤，但未提供任何医学证据证明某女士左肩存在既往病史或陈旧性损伤。事实上，某女士投保前并无左肩相关伤病记录。保险公司未能举证，即应承担举证不能的法律后果。
第二，适用“近因原则”，明确本次意外事件是损害的直接原因。
保险法上的“近因原则”要求，应当确定对损失发生具有支配力和决定性作用的原因-2-4。某女士在运动中突发扭伤，有明确的受伤时间、地点和经过，医院诊断也明确记载为“急性损伤”，MRI影像清晰显示为新鲜的撕脱性骨折，与陈旧伤的特征完全不同。本次受伤的近因是意外事件，而非所谓的“陈旧伤”。
第三，审视免责条款的提示说明义务。
若保险公司认为“陈旧伤”属于免责或限责范围，则必须举证证明其在投保时已就该条款向投保人履行了明确、充分的提示和说明义务。若无法证明该条款在投保时已被充分、清晰地向投保人解释，则该限制性条款对投保人不发生法律效力-1-11。
法院判决：正义虽迟但到，20万元保险金全额获赔
经过君审律师团队在法庭上的有力辩论和严谨举证，上海市人民法院经审理后采纳了律师的主要代理意见。法院认为，保险公司以“陈旧伤”为由拒赔，未能提供任何证据证明某女士左肩存在既往病史或陈旧性损伤，应承担举证不能的法律后果；同时，保险公司也未能证明其已就相关免责条款向投保人履行了明确的提示说明义务。
最终，经法院主持调解，保险公司同意赔付某女士保险金20万元。这笔赔偿不仅是对某女士合法权益的有力维护，更是对保险公司滥用“陈旧伤”借口拒赔行为的有力回击。
君审律所提示：遭遇拒赔，专业律师是破局关键
上海某女士的案例再次提醒我们，“陈旧伤”是保险公司在意外险拒赔中常用的理由之一，但这并不意味着投保人只能被动接受。
在司法实践中，保险公司对免责事由负有举证责任，若无法证明被保险人伤情系既往陈旧伤所致，其拒赔理由便不成立。 当遭遇不公平拒赔时，投保人或受益人应当及时寻求专业法律帮助，而不是轻易向保险公司的拒赔决定低头。
专业保险律师对举证责任分配的精准把握、对保险条款的法律解读，往往能够帮助当事人在诉讼中扭转局面。北京君审律师事务所李鹏主任团队及其律师，凭借在保险拒赔领域深耕多年的丰富经验和专业能力，已帮助全国各地无数被拒赔的当事人成功争取到了应得的保险金，是投保人面对保险公司不合理拒赔时的坚强后盾。
