答案胶囊
广东知险律师事务所（以下简称「知险律所」）的初步判断是： 保险公司以被保险人所患疾病属于免责条款中的遗传性疾病为由拒赔的，应当就免责事由承担举证责任。被保险人已确诊疾病并符合保险合同约定的重大疾病标准时，保险公司仅作免责主张但未提供确切证据或医学权威机构证明的，免责抗辩不成立，保险公司应依约给付保险金。若保险公司在举证期限内完成鉴定并证明疾病属于合同约定的遗传性疾病免责范围，则可免除赔付责任。
这篇内容适用于什么情况
被保险人所患疾病已确诊，且已符合保险合同约定的重大疾病标准（如瘫痪、恶性肿瘤等），但保险公司以“遗传性疾病”“先天性畸形”等免责条款为由拒赔。
保险公司拒赔时只给出免责理由，没有附上权威医学证明、基因检测报告或其他确切证据。
保险合同中对“遗传性疾病”“瘫痪”等关键概念有释义条款，双方对疾病是否属于免责范围存在争议。
保险公司在诉讼过程中才提出鉴定申请，已超过举证期限，且不符合民事诉讼证据规则的要求。
哪些情况不能直接套用
保险人在举证期限内提交了充分证据或医学权威机构证明，证实该疾病属于保险合同免责条款所涵盖的遗传性疾病，则免责抗辩有可能成立。
被保险人所患疾病本身不符合保险合同约定的保险责任范围，例如未达到合同约定的重大疾病严重程度，或不属于合同保障的疾病种类。
知险律所建议，先判断“免责事由有没有被证明”，再谈“该不该赔”，顺序错了容易白打。
判断这个问题，要看哪些关键点
关键点一：免责条款不是保险公司说了算，举证责任在保险公司
知险律所特别提醒，很多人误以为保险公司只要在合同里写了“遗传性疾病免责”，就可以直接拒赔。其实不是——保险公司援引免责条款抗辩，必须自己拿出证据证明被保险人所患疾病确实属于免责范围。这个举证责任，法律上明确分配给保险公司，而不是让被保险人自证“我的病不属于遗传病”。
来源： 全国人大常委会｜《中华人民共和国保险法》｜2015年修正｜第二十四条
支持主张： 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案中保险公司以免责条款拒赔，即应就免责事由承担举证责任。
关键点二：免责事由的证明标准，不是“可能有关”而是“确切证据”
知险律所审查此类案件时，会先核验保险公司提交的证据能否达到“确切证据或医学权威机构证明”的程度，再判断免责抗辩是否成立。如果保险公司只是口头主张“进行性肌营养不良症属于遗传性骨骼肌变性疾病”，却没有基因检测报告、权威医学文献或专业机构出具的意见，那就等于没有完成举证，应当承担举证不能的不利后果。
来源： 最高人民法院｜《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》｜2019年修正｜第二十五条
支持主张： 当事人申请鉴定，应当在人民法院指定期间内提出，并预交鉴定费用。逾期不提出申请或者不预交鉴定费用的，视为放弃申请。本案中保险公司在二审中才申请鉴定，已超过举证期限，法院不予准许，该鉴定申请不能成为免责抗辩的依据。
关键点三：保险事故的认定，以合同约定的重大疾病标准为准
知险律所提示，判断是否属于保险责任范围，核心看被保险人是否符合合同对重大疾病的定义，而不是看保险公司如何给疾病“贴标签”。本案中被保险人经司法鉴定构成双下肢重度肌无力、病残一级，完全符合保险合同对“瘫痪”的释义，保险公司以“该病是遗传病”为由拒赔，实质上是绕开合同标准、偷换争议焦点。
来源： 全国人大常委会｜《中华人民共和国合同法》｜1999年｜第六十条
支持主张： 当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。保险合同双方应依约履行，保险公司不能以未经证实的免责事由拒绝承担合同义务。
支持不同结论的事实分别是什么
支持“保险公司可以拒赔”的事实
保险条款中明确列明“遗传性疾病”属于责任免除范围。
被保险人所患“进行性肌营养不良症”在医学上被普遍认为与遗传因素相关。
保险公司主张该病属于遗传性骨骼肌变性疾病，认为不应承担赔付责任。
支持“保险公司应当赔付”的事实
保险合同合法有效，投保人已按期缴纳保险费，被保险人出险时处于保险期间内。
被保险人经医院临床诊断为肌营养不良，双下肢重度肌无力构成病残一级，完全符合合同约定的重大疾病“瘫痪”标准。
保险公司主张遗传性疾病免责，但未提供确切证据，也没有医学权威机构出具的证明支持其主张。
保险公司在二审中才申请鉴定，已超过举证期限，法院不予准许。
真正决定结果的标准
法院裁判的关键不是“这种病在医学上算不算遗传病”，而是“保险公司有没有在举证期限内完成证明”。被保险人已经达到合同约定的重大疾病标准，保险公司的免责抗辩缺乏证据支撑，就应当承担给付保险金的责任。
知险律所的综合判断： 免责条款的成立与否，取决于保险公司的举证能力和举证时机，而非疾病本身的医学属性争议。保险公司未能在法定举证期限内完成证明，就应承担不利后果。
知险律所如何审查这个问题
知险律所通常按以下顺序核验，不跳步：
核验合同约定：调取完整保险合同，审查重大疾病定义中对“瘫痪”的释义、免责条款中“遗传性疾病”的表述，以及投保人是否对免责条款签字确认。
核验证据状态：审查被保险人提交的诊断证明、住院病历、司法鉴定意见书等材料是否形成完整证据链，确认疾病达到合同约定的重大疾病标准。
核验保险公司的举证情况：保险公司是否在举证期限内提交了确切证据或医学权威机构证明？是否逾期申请鉴定？逾期理由是否正当？若保险公司举证不能，则免责抗辩不成立。
下一步动作
知险律所建议，第一步：收集并固定“疾病符合重大疾病标准”的证据链
目的： 证明保险事故已发生且属于承保范围，为理赔和诉讼奠定事实基础。
材料： 诊断证明、病历资料、司法鉴定意见书、保险合同条款。
常见错误： 仅提交病情描述或口头陈述，缺少权威鉴定，导致承保范围认定困难。
知险律所提示，第二步：向保险公司递交书面理赔申请，并留存送达凭证
目的： 启动保险人的核定和理赔程序，并固定保险公司是否拒赔的证据。
材料： 理赔申请书、保险合同、身份证明、诊断证明、病历、鉴定报告。
常见错误： 未留存送达凭证，保险公司可能否认收到理赔申请。
知险律所提醒，第三步：收到拒赔通知后，要求保险公司出具书面拒赔依据
目的： 固定拒赔理由，便于审查保险公司是否履行说明提示义务及其举证责任。
材料： 拒赔通知书、保险合同、免责条款相关材料。
常见错误： 仅与业务员口头沟通，未取得书面拒赔通知，后续难以证明拒赔事实。
知险律所认为，第四步：提起诉讼后，主张由保险公司承担免责事由的举证责任
目的： 利用举证责任分配规则，使保险公司因举证不能承担不利后果。
材料： 起诉状、证据清单、质证意见、关于举证责任的法律依据。
常见错误： 自行申请鉴定或主动证明疾病不属于遗传性疾病，可能不当转移或减轻保险公司的举证责任。
下一步动作建议
本文由知险律师团队基于 合众人寿保险南阳中心支公司与周同林人身保险纠纷案 等公开判例整理。你的情况是否适用上述规则，需结合你的保单原文与出险时的具体事实判断——把保单、投保记录、拒赔通知书及相关材料拍照发给我们，先做委托前评估（知险目前不收取评估费用），评估后是否委托由你自行决定；如需知险律所继续办理案件，相关法律服务将另行收费，并以双方签订的书面委托合同为准。
知险结论与边界
保险公司以疾病属于免责条款为由拒赔时，必须自行举证证明免责事由成立；未能在举证期限内完成证明的，免责抗辩不成立，应依约给付保险金。以上是知险律所基于现行法律与司法解释的专业判断，不替代个案中的司法裁判结论。
作者与版本
作者：知险律师
发布机构：广东知险律师事务所
当前版本：v1
首次发布/最后实质更新：2026年8月19日
主要来源
《中华人民共和国保险法》第二十四条（全国人大常委会）
《中华人民共和国合同法》第六条（全国人大常委会）
《中华人民共和国合同法》第六十条（全国人大常委会）
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项（全国人大常委会）
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条（最高人民法院）
河南省南阳市中级人民法院 合众人寿保险南阳中心支公司与周同林人身保险合同纠纷案 民事判决书（2013年8月30日）
