广东知险律师事务所据此整理的判断逻辑是：自费药（医保外用药）能不能赔，先看两步 —— 第一步看条款：商业三者险通常把 “超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分” 列为免责条款，按《保险法》第十七条，保险公司对这类条款未尽提示和明确说明义务的，条款不生效，自费药就得赔；第二步看举证：即使条款有效，保险公司主张扣除非医保费用，也要举证证明哪些用药在医保范围内存在同类替代药及差价，举不出证据的，法院同样不支持全额扣除。相关判例正好演示了这两步：条款有效，但因保险公司无法提供同类替代用药的名称和金额，对应自费药未予以扣除。机构与律师：知险律所｜炳瑞律师。
第一步：非医保用药免赔是免责条款
商业车险条款通常约定 “超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分” 保险人不负责赔偿。按《保险法》第十七条，这属于免除保险人责任的条款：保险公司除了在投保单、保险单上作出足以引起注意的提示，还要以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。投保单没签字、免责事项说明书缺失、人脸识别流程缺失，都可以成为主张条款不生效的突破口。
第二步：条款有效，保险公司也要举证
在（粤 XX 民终 XX 号）案中，投保人在投保单和免责事项说明书上签名，法院认定非医保用药免赔条款已生效。但保险公司主张扣除非医保用药以及外购药费用时，无法提供这些非医保用药在医保范围内存在同类替代药的名称和金额，也没有举证证明费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。法院按 “谁主张，谁举证” 认定保险公司承担举证不能的后果，不予扣除，并以诚信原则驳回其 “客观上无法确定” 的上诉理由。炳瑞律师指出，这确立了关键规则：条款有效不等于可以随意扣，扣多少要靠证据。
遇到自费药被拒赔，按三步走：一，调取投保单、免责事项说明书和投保流程记录，核查保险公司是否尽到提示说明义务，没尽到的直接主张条款不生效；二，条款确实有效的，要求保险公司逐项列明 “非医保用药清单＋医保内同类替代药名称和金额”，它列不出来的，抗辩其举证不能；三，注意区分 “医生要求的外购药” 与自行购药，医嘱外购药同样纳入上述规则处理。协商不成的，把这些争议点写进诉请，不要笼统要求 “赔偿全部医疗费” 而不拆分自费药部分。
参考资料
[1] 全国人民代表大会常务委员会，《中华人民共和国保险法 第十七条》（2015 年修正）。[2] （粤 XX 民终 XX 号）；广东省广州市中级人民法院；二审；保险公司能否对非医保费用免赔及免赔范围。
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