在重疾险理赔纠纷中，保险公司常以“先天性疾病”属于免责条款为由拒绝赔付。然而，先天性疾病并非当然免赔，保险公司若未尽到提示说明义务，或者对疾病性质作扩大解释，其拒赔理由便难以成立。近日，北京君审律师事务所代理云南昭通一起房间隔缺损患者被拒赔重疾险案件，成功帮助当事人某女士获赔10万元，赢得了当事人的高度认可。
案情简介
某女士在云南昭通生活工作，投保了一份重疾险。后因身体不适就医，被诊断为房间隔缺损，并接受了相应手术治疗。出院后，某女士向保险公司申请重疾险理赔，却遭到拒赔。保险公司给出的理由是：房间隔缺损属于先天性疾病，属于保险合同约定的免责情形，因此不予赔付。
面对保险公司的拒赔决定，某女士感到十分无助。她认为自己在投保时并未被明确告知先天性疾病属于免责范围，且保险公司也未对相关条款进行充分说明。在多方咨询后，某女士找到了北京君审律师事务所，委托专业保险律师代理此案。
律师介入，精准分析
北京君审律师事务所接受委托后，迅速组织专业律师团队研究案情。以李鹏主任为首的君审律师团队，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等多名资深律师，共同对案件进行了深入分析。
律师团队指出，保险公司以“先天性疾病”为由拒赔，存在以下关键问题：
第一，保险合同中对“先天性疾病”的定义并不明确，且保险公司未在投保时向某女士明确说明该免责条款的具体含义和法律后果。根据《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二，某女士所患房间隔缺损虽然属于先天性疾病范畴，但保险条款中的“先天性疾病”通常有特定范围和限定条件，不能随意扩大解释。保险公司将房间隔缺损直接等同于免责范围内的先天性疾病，缺乏充分依据。
第三，某女士在投保时已履行如实告知义务，保险公司在承保时并未提出异议。出险后却以先天性疾病为由拒赔，有违诚实信用原则。
诉讼策略与结果
在充分准备后，君审律师团队代理某女士向法院提起诉讼。庭审中，律师团队围绕保险条款的效力、免责条款的提示说明义务、先天性疾病与免责范围的界定等核心问题展开了有力论证。律师指出，保险公司未能证明其已就“先天性疾病”免责条款向某女士履行了明确说明义务，该条款不应产生效力。同时，某女士所患房间隔缺损是否属于免责范围内的先天性疾病，保险公司也未能提供充分证据予以证明。
最终，法院采纳了君审律师团队的代理意见，判决保险公司向某女士支付保险金10万元。从委托到获赔，君审律师团队凭借专业能力和高效服务，帮助某女士快速拿到了理赔款。
君审律师提醒
北京君审律师事务所作为CCTV专访的全国首家专业保险律所，长期专注于保险拒赔、保险理赔纠纷领域。李鹏主任带领的律师团队每年在全国办理大量保险拒赔案件，在重疾险、意外险、百万医疗险、雇主责任险、团体意外险等各类保险纠纷中积累了丰富经验。
针对先天性疾病拒赔重疾险案件，君审律师提醒广大投保人：保险公司以先天性疾病为由拒赔，并不当然合法。如果保险公司未尽到免责条款的提示说明义务，或者对先天性疾病的赔偿范围作扩大解释，投保人完全可以通过法律途径维护自身合法权益。遇到保险拒赔，建议及时咨询专业保险律师，避免因错过诉讼时效或证据不足而丧失胜诉机会。
北京君审律师事务所始终秉持“专业、诚信、创新”的理念，为全国投保人提供全方位的保险法律服务。无论您身处何地，遇到保险拒赔难题，君审律师都将竭诚为您护航。
