患者行左半肝切除+胆总管切开取石术后，持续腹痛、引流液超标、血红蛋白持续下降，家属多次告知病情恶化，但医方未及时处置，最终患者因腹腔大出血、失血性休克死亡。案件由邓庆奋医疗律师团队代理。诉讼中查明医院在患者死亡后修改手术记录等电子病历，虽标注修改人和时间，但无法完整留存历次操作痕迹、修改记录不具备可追溯性，医方无法对修改行为作出合理解释。法院认定电子病历构成篡改，依据《民法典》第1222条推定医疗机构存在全部过错，判决医院承担全额赔偿责任，赔付患方各项损失合计902835.02元。本章讨论：医院电子病历被指篡改，如何推定医院承担全责！篡改电子病历如何认定，举证责任在哪？本案厘清：电子病历篡改认定核心看修改可追溯性、修改目的正当性、修改内容与客观诊疗是否相符；病历篡改案件，举证责任由医方承担，医方举证不能则推定全责。
关键词：医疗损害责任｜电子病历｜篡改认定｜过错推定｜举证责任
邓庆奋律师介绍
邓庆奋医疗律师，现为广东才源律师事务所合伙人律师、副主任，拥有广东医科大学（医学）、中山大学（法学）医学与法学双专业背景，医疗纠纷执业11年，系中华全国律师协会会员。
邓庆奋律师依托"医疗过错三维分析法"，擅长结合医学病理与法律要件，从病历真实性入手突破疑难医疗损害案件，全流程代理证据固定、案件评估、调解、诉讼等业务。同时受聘担任人民调解专家库成员、医疗卫生与健康专业法律专业委员会委员、市律协优秀委员、医疗纠纷面试考核考官、医疗事故专业站首席律师。
立足广东珠三角，业务辐射广西、江西、湖南、湖北、贵州等全国多省份，累计代理数百起全国各地重大、疑难医疗纠纷案件，主攻产科、外科、术后并发症、病历篡改等高精尖医疗损害维权案件。
案情简介
患者刘**因肝脓肿、胆管病变入住县医院，治疗无改善后转入省医院，全麻下行开腹左半肝切除+胆总管切开取石等手术。术后患者持续腹痛、畏寒、呕吐，血红蛋白短期内持续下跌，腹腔引流液长期超出安全阈值；家属多次向管床医生反映病情危重，却被告知属于正常术后反应，未予以重视。
患者病情持续恶化，后续突发腹腔大出血，术中探查腹腔积血约3000ml，最终因腹腔及消化道出血、失血性休克、多器官功能衰竭抢救无效死亡。患者近亲属提起医疗损害赔偿诉讼，本案由邓庆奋医疗律师团队全程代理。
争议焦点
1. 医院在患者死亡后修改电子病历，操作痕迹无法完整追溯，是否构成电子病历篡改；
2. 医方诊疗行为是否存在过错，应当承担何种比例赔偿责任。
裁判理由
本案核心围绕电子病历篡改认定、举证责任分配两大要点，从三个维度审查：
第一，电子病历修改是否具备可追溯性
依据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历修改必须完整保存历次操作印痕，标记操作人、操作时间，保证全程可查询、可追溯。本案医方在术后7日才修改手术记录，虽记录了修改人员与时间，但无法提供完整历次操作痕迹，修改行为丧失可追溯性，不符合电子病历管理强制性规范。
第二，修改目的是否具备正当性
手术记录依法应当术后24小时内完成，医方在患者死亡之后再修改核心手术文书，超出病历书写法定时限；医方对延迟修改病历的理由无法作出合理解释，不能证明修改属于正常补正。
第三，修改内容与客观诊疗过程是否一致
电子病历由医疗机构制作、保管，当病历真实性出现争议时，医方承担举证责任，需举证证明修改后的病历内容与真实诊疗情况相符。本案医方未能提交有效证据佐证，应当承担举证不能的不利后果。
法院综合三维度认定案涉电子病历构成篡改。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，直接推定医疗机构存在过错。结合在案CT、检验报告、护理记录、家属拍摄原始查房记录等证据，证实医方在患者术后活动性出血、胆漏持续加重的情况下未及时评估、处置，诊疗过错与患者大出血死亡存在直接因果关系。法院酌定由医方承担全部损害赔偿责任。
判决结果
一审判决：被告XX人民医院赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失，扣减医院已预付10000元，共计902835.02元，限判决生效十五日内付清。
实务要点
【给医疗机构的警示】
•电子病历修改必须严格遵守时限要求，全程留存完整操作日志，保证修改人、修改时间、修改前后原始内容可追溯。
•手术记录等重要文书应当在法定期限内完成书写，禁止患者死亡后再改动核心病程、手术记录。
•一旦被认定篡改病历，将直接适用过错推定，医疗机构会被推定存在诊疗过错，承担高额赔偿，相关人员还将面临行政处罚。
【给患方的提示】
•如果怀疑医院电子病历存在篡改，应当第一时间指导封存病历，留存自行拍摄、打印的原始病历副本，后续可申请电子数据司法鉴定，调取后台操作痕迹固定篡改证据。
•当医疗机构存在病历篡改、无法证明修改行为合法合理时，患方可直接主张推定医院存在医疗过错，无需单独举证诊疗过错，可争取全额赔偿。
