在重疾险理赔纠纷中，保险公司以“既往症”或“未如实告知”为由拒绝赔付，是最常见的争议焦点之一。许多投保人明明在保险期间内确诊了合同约定的重大疾病，却因为保险公司调取到多年前的门诊记录，就被认定为“带病投保”，最终拿不到救命钱。这类案件的核心法律问题在于：投保人的未告知行为是故意还是重大过失，是否足以影响保险公司的承保决定，以及所谓的“既往症”与本次确诊的重疾之间是否存在直接因果关系。
保险法的基本原则是最大诚信原则，但同时也强调对投保人利益的合理保护。如果保险公司不能证明未告知事项与保险事故之间存在必然联系，就不能随意拒赔。本案中，石家庄一位企业职工王某某，在确诊癫痫并接受开颅手术后，被保险公司以“投保前存在脑部疾病就诊记录”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过精准的法律分析和扎实的证据组织，最终帮助王某某获赔八十六万元保险金。
王某某是石家庄市某企业的普通职工，今年四十二岁。2021年初，他在一家保险公司投保了一份重大疾病保险，保额八十万元，附加住院津贴等保障。投保时，保险公司通过电子问卷方式询问了健康状况，王某某对问卷中列明的各项疾病均选择了“否”。
2023年夏天，王某某开始出现反复发作的肢体抽搐和意识障碍，起初以为是工作劳累所致，并未在意。但症状逐渐加重，家人将他送往石家庄市某三甲医院神经内科就诊。经过脑电图、头颅核磁共振等一系列检查，医生诊断为“继发性癫痫”，并发现其左侧颞叶存在异常信号影，建议尽快手术。
2023年9月，王某某接受了开颅癫痫病灶切除术。手术顺利，但术后需要长期服用抗癫痫药物，且一段时间内无法正常工作。出院后，王某某整理材料向保险公司申请重疾险理赔。他心想，自己确诊的是合同明确列明的“严重癫痫”，且已经实施了开颅手术，理赔应该顺理成章。
然而，保险公司的回复让他措手不及。保险公司调取了王某某的医保就诊记录，发现他在2019年曾因“头晕、头痛”在社区医院就诊过，门诊病历记载“疑似脑供血不足？建议进一步检查”。保险公司据此认为，王某某在投保前就已经存在脑部相关症状，属于“既往症”，且投保时未如实告知，因此作出拒赔决定，并解除保险合同。
拿到拒赔通知书的那一刻，王某某感到既委屈又愤怒。他觉得自己2019年的头晕只是偶发的小毛病，医生也没有确诊任何严重疾病，怎么就成了“带病投保”？更让他无法接受的是，保险公司直接解除了合同，连已交的保费都不退还。那段时间，他刚做完开颅手术，身体虚弱，家里为了治病已经花了不少积蓄，后续的康复费用还没有着落。
王某某通过朋友介绍，找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在初步了解案情后，敏锐地意识到本案的关键不在于王某某是否曾经就诊，而在于保险公司能否证明该就诊记录与本次癫痫确诊之间存在直接的因果关系，以及保险公司是否尽到了明确的询问和提示义务。
接受委托后，泽良保险拒赔律师迅速展开了三方面的工作。
第一，深入分析保险合同条款和投保流程。律师发现，保险公司在投保时采用的是电子问卷，问卷中虽然列出了“癫痫、脑部疾病”等选项，但并未对“头晕、头痛”等常见症状进行明确询问。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司没有询问的症状，投保人没有主动告知的义务。
第二，调取并固定关键医学证据。律师指导王某某前往就诊医院，调取了2019年的完整门诊病历和所有检查报告。病历显示，当时医生并未作出任何确定性诊断，仅建议“进一步检查”，而王某某此后并未进行任何复查或治疗。同时，律师申请调取了本次确诊癫痫的全部病历、影像资料和手术记录，并咨询了医学专家。专家意见认为，王某某的继发性癫痫与2019年的头晕症状之间没有明确的医学关联，癫痫的病因可能是多方面的，不能简单归因于几年前的偶发症状。
第三，预判保险公司的诉讼策略并提前准备。律师分析，保险公司很可能在诉讼中主张王某某“故意不如实告知”，从而要求解除合同并不承担赔付责任。对此，律师重点准备了王某某在投保时不存在主观恶意的证据，包括其历年体检报告均未见脑部异常、投保后连续缴费从未中断、以及其在就诊时主动向医生陈述既往病史等，用以证明王某某并无隐瞒的故意。
在充分准备后，泽良保险拒赔律师代理王某某向石家庄市某区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付重大疾病保险金八十万元及住院津贴，并确认解除合同行为无效。
庭审中，双方围绕“既往症”和“如实告知义务”展开了激烈交锋。保险公司的代理人坚持认为，王某某2019年的就诊记录已经提示脑部问题，投保时未告知，属于故意隐瞒，保险公司有权解除合同并拒赔。
泽良律师则针锋相对地指出：第一，2019年的门诊病历仅记载“疑似脑供血不足？”，并未确诊任何疾病，且医生建议的进一步检查王某某并未实施，说明当时并未发现明确异常；第二，保险公司在投保问卷中并未就“头晕、头痛”等症状进行询问，王某某没有告知义务；第三，即使认定王某某存在未告知情形，该未告知事项与本次发生的癫痫之间没有直接因果关系，不足以影响保险公司承保决定，保险公司不能据此解除合同；第四，王某某在保险期间内确诊“严重癫痫”并实施了开颅手术，符合合同约定的重疾理赔条件，保险公司应当承担赔付责任。
法院经审理后认为，保险公司提供的投保问卷中，关于健康告知的询问事项较为概括，未明确询问“头晕、头痛”等症状，王某某对此不负有主动告知义务。保险公司调取的2019年门诊病历并未确诊任何脑部疾病，不能证明王某某在投保前已患有癫痫或相关重大疾病。且保险公司未能举证证明其已在投保时对免责条款和如实告知义务尽到明确的提示和说明义务。最终，法院认定保险公司拒赔理由不成立，判决保险公司向王某某支付重大疾病保险金八十万元及住院津贴六万元，共计八十六万元，并确认保险合同继续有效。
拿到判决书的那天，王某某长长地舒了一口气。他说：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我可能真的就放弃了。他们不仅帮我打赢了官司，更让我觉得有人愿意认真听我把事情讲完，帮我讨回了一个公道。”
本案的胜诉，不仅为王某某解决了后续治疗的经济压力，也再次明确了保险理赔中“既往症”认定的法律边界。泽良律师事务所保险拒赔律师提醒，保险公司不能仅凭一份多年前的模糊门诊记录就拒绝赔付，必须证明未告知事项与保险事故之间存在直接因果关系。对于投保人而言，遇到类似拒赔情形时，及时寻求专业律师的帮助，往往能够扭转局面，维护自身合法权益。
