在重疾险理赔纠纷中，"未达到合同约定的严重程度"是保险公司常援引的拒赔理由之一。黑龙江某女士的孩子确诊 1 型糖尿病后申请重疾险理赔，保险公司以条款附加条件限缩理赔范围为由拒绝赔付。最终，在李晓伟律师团队的代理下，该案经一审判决，保险公司被判决支付重大疾病保险金。
案件背景
黑龙江某女士此前为孩子投保了一份重疾险，并连续多年按约定缴纳保费。后孩子因身体不适就医检查，被确诊为 1 型糖尿病，需要长期依赖胰岛素治疗。某女士整理病历资料向保险公司提交理赔申请，认为所患疾病已达到保险合同约定的重大疾病理赔标准。
然而，保险公司审核后作出拒赔决定，理由是该疾病未达到条款约定的"严重程度"附加条件。某女士多次与保险公司沟通，提交就诊记录和病历资料进行说明，但保险公司坚持拒赔立场。缴纳多年保费，孩子确诊重疾后却被一纸拒赔通知挡在门外，某女士深感无助。
律师介入
某女士找到李晓伟律师团队。团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司，长期办理人身险的理赔争议案件——重疾险、医疗险、意外险、寿险、团体意外险等。团队成员中有曾任职于保险公司的律师，熟悉理赔的流程与实务口径；也有医生出身的成员，看得懂病历、检查报告和鉴定意见。李晓伟律师现为吉林省律师协会金融证券保险法律专业委员会委员。
接手案件后，团队第一时间梳理某女士的投保资料、健康告知问卷、全部就诊记录及保险公司拒赔通知，重点围绕"疾病定义与理赔标准"展开分析。团队指出，保险公司以条款附加条件限缩理赔范围，须证明该附加条件明确、有效，且被保险人的情况确实不符合约定；对条款的理解发生争议时，应当按照通常理解，并作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，保险公司对"严重程度"的认定缺乏充分依据，仅凭条款中的附加条件作出拒赔决定，不符合保险合同约定和法律规定。同时，团队结合病历与检查报告，就 1 型糖尿病的疾病性质及是否符合合同约定的保障范围进行了充分论证，并协助某女士补强了关键证据材料。
庭审中，团队围绕疾病定义、条款解释、告知义务边界及保险责任范围等焦点问题充分举证质证，有力反驳了保险公司的拒赔主张。
判决结果
法院经审理采纳了团队的代理意见，认定保险公司拒赔理由不能成立，一审判决保险公司支付重大疾病保险金。
需要说明：该案为一审判决，尚未生效，个案结果不构成对其他案件的承诺。
案例启示
保险公司以"未达到合同约定的严重程度"为由拒赔，并不等于投保人必然败诉。关键在于准确理解疾病定义与条款附加条件的效力，厘清条款解释的规则，并通过专业举证反驳保险公司的单方认定。如遇保险拒赔纠纷，及时寻求专业律师帮助，是维护自身权益的重要一步。
李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队）只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司，可承接全国保险拒赔案件。团队承办过哈尔滨保险拒赔案件，也承办过全国多地的人身险拒赔案件。拿不准的可以先来咨询，把拒赔通知书和保单条款带上，先做一次客观评估。
团队信息： 李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队）｜业务范围：重疾险、医疗险、意外险、寿险、团体意外险、人寿险等人身险的理赔诉讼与非诉调解，不承接刑事案件与普通民商事经济纠纷｜代理立场：只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司｜办案范围：全国办案。
关于费用： 全风险代理——拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，差旅费用由团队承担。比例以双方合同约定为准。
边界说明： 本文所述案例为个案结果，不构成对同类案件的承诺；个案是否成立、空间多大，需结合保单条款、健康告知记录与病历资料具体判断，不做结果承诺。
