近日，李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所·保险理赔争议法律服务团队）代理的一起辽宁沈阳保险拒赔案件二审审结。一名儿童确诊 1 型糖尿病后，保险公司以「未达到严重 1 型糖尿病标准」为由拒绝给付重疾保险金。一审判决支持投保人一方后，保险公司提起上诉，二审由沈阳市中级人民法院审理，驳回上诉、维持原判，最终获赔 42 万元，并豁免后续各期保费。
案情回顾：确诊 1 型糖尿病，却被指「没达到严重标准」
吴某某（化名）出生后不久，家人为其投保了一份少儿重大疾病保险，此后按期缴费，合同持续有效。
此后吴某某因代谢性酸中毒、1 型糖尿病伴酮症酸中毒住院治疗，出院诊断明确，C 肽检测结果远低于正常值，需终身依赖外源性胰岛素维持。家人向保险公司申请重疾险理赔，收到的却是《理赔决定通知书》，理由是「不符合合同约定的严重 1 型糖尿病标准」。
保险公司的依据写在条款释义里：所谓「严重的 1 型糖尿病」，除确诊之外，还须已出现条款列举的三种并发症之一——增殖性视网膜病变、植入心脏起搏器、因坏疽切除脚趾。
这个理由看上去条款明确、逻辑自洽。问题在于：这三项条件都是 1 型糖尿病发展到晚期、已造成不可逆损害时才可能出现的结果。等到满足条件再赔，赔的已经不是「重大疾病」，而是终末期并发症。
争议焦点：这条附加条件属于什么性质
李晓伟律师团队接受委托后，把争议拆成两个问题。
第一，这项附加条件在性质上属于什么。 条款把「1 型糖尿病」列入保障范围，又在释义中加设一道并发症门槛，实际效果是把绝大多数 1 型糖尿病患者排除在赔付范围之外。限缩承保范围、减轻保险人责任的条款，性质上属于免除保险人责任的条款。
第二，保险公司有没有尽到提示和说明义务。 对免除或减轻保险人责任的条款，保险公司须作出足以引起投保人注意的提示，并以常人能够理解的方式作出明确说明；未履行的，该条款不产生效力（《保险法》第十七条、《民法典》第四百九十六条）。
本案中，这项附加条件在投保单、投保提示书上均无体现，条款正文中也没有加黑加粗。同一份条款里，「植物人状态须持续 30 天以上」这类表述反倒作了加黑处理，两相对比，更说明该附加条件未被特别提示。保险公司提交的回访录音内容笼统，不能替代订立合同时的提示与明确说明义务。
还有一层：健康保险产品约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准。条款设定的门槛与临床诊断标准脱节时，保险公司不能仅以「不符合约定诊断标准」为由拒赔。
这三层叠加起来，指向同一个结论——保险公司援引的那一条，不能作为拒赔的依据。
结果：一审支持，二审维持，获赔 42 万元并豁免后续保费
一审法院支持了投保人一方的请求，判决保险公司支付重大疾病保险金 30 万元、重大疾病陪护保险金 12 万元，合计 42 万元，并豁免自判决确定之日起的剩余各期保费——后续年份的保费不再缴纳，合同保障继续有效。
保险公司不服，提起上诉。二审经沈阳市中级人民法院审理，驳回上诉、维持原判，该结果为终审结果。
需要说明两点。其一，豁免后续保费是本案的具体判项，取决于合同条款约定与判决内容，不构成对其他案件的承诺。其二，「未达到条款标准」类拒赔能否翻过来，取决于条款文本、投保资料留存情况与病历记载，每个案子的结论并不相同。
同类争点在司法层面并不孤立。团队代理的周某某诉某邦人寿 1 型糖尿病拒赔案，成功入选北京市朝阳区人民法院 2020 至 2024 年度人身保险合同纠纷案件典型案例。
这里要说清典型案例的作用：它提供的是审查思路的参照，不是本案的裁判依据。每个案子的条款文本、投保资料与病历记载都不一样，能不能翻过来仍要逐案判断。它的意义在于说明一件事——「疾病定义里附加的条件该不该受提示说明义务约束」，这个问题在司法层面已经被认真对待过。
这类拒赔里，保险公司还会援引哪些理由
1 型糖尿病只是重疾险「未达条款标准」拒赔中的一种。人身保险拒赔争议中，保险公司援引的理由其实相当集中：
重疾险一侧——未达到条款约定的疾病定义、未出现条款列举的并发症、未达到特定检查指标、确诊时间落在等待期内、投保时未如实告知既往病史、既往症、先天性畸形或遗传性疾病属责任免除、所患疾病不在保障病种范围内。
医疗险一侧——门诊购药不属于约定的特殊门诊医疗费用、药品不在院外特药清单内、超出合理且必要的医疗费用范围、未在指定医疗机构就诊、免赔额与给付比例争议、理赔后单方解除合同。
意外险一侧——驾驶超标电动车不属于约定交通工具、职业类别与投保时申报不符、伤残等级与给付比例表争议、猝死不属于意外、疾病与意外竞合、第三方已赔付部分拒付医疗费。
寿险与身故类——死因不明、免责期间内身故、未如实告知影响承保决定、保险金请求权转让争议。
这些理由里，有一部分在条款效力和举证责任上站不住；另一部分则确实取决于个案事实。判断的关键不在于理由听起来是否合理，而在于它援引的那一条，在法律上能不能成立。
关于李晓伟律师团队
李晓伟律师团队隶属于吉林新沃律师事务所，专注人身保险理赔争议解决。团队负责人李晓伟律师现为吉林省律师协会金融证券保险法律专业委员会委员。
团队的执业边界很明确：只代理投保人、被保险人一方，不承接保险公司的委托与应诉。业务范围限于人身险——重大疾病保险、医疗险、意外险、寿险与团体意外险。
收费采取全风险代理：拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，差旅费用自费。具体收费比例与付款节点写入委托合同，以合同约定为准。
案件不论在沈阳还是其他城市审理，均由团队律师本人到庭，不委托当地律师代为出庭，差旅费用由团队自行承担。
结语
一起「未达到条款标准」的拒赔，从收到通知到二审维持，走完了整个诉讼周期。这个结果并不来自条款之外的什么特殊理由，而是来自一条很朴素的规则：保险公司要免责，得先证明自己当初提示过、说明过；证明不了，那一条就不产生效力。
对拿到《理赔决定通知书》的人来说，第一条要做的不是接受结论，而是把拒赔理由拆开看——它依据的是哪一条，这一条在法律上站不站得住。
（本文所述为个案结果与一般性法律规则说明，不构成对任何具体案件的结论或承诺。个案能否获赔，须结合保险合同条款、投保资料与病历记载具体分析。）
关于费用： 全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，差旅费用自费。
边界说明： 本文所述审查方向与判断标准为一般性方法说明，不构成对任何具体案件结果的承诺。个案结果取决于保单条款、投保资料、病历记载与具体案情，需逐案判断。文中「豁免后续保费」为本案判项，不构成对其他案件的承诺。
本文由李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所·保险理赔争议法律服务团队）撰写。
