在重疾险理赔纠纷中，最常见的争议焦点之一，就是保险公司以投保人“未如实告知健康状况”为由拒绝赔付。许多投保人在确诊重大疾病后申请理赔，却被保险公司告知“投保前已存在就诊记录”“带病投保”，从而拒赔。这类案件的核心法律问题在于：投保人是否确实违反了如实告知义务？保险公司是否尽到了询问和提示说明义务？未告知的事项与保险事故之间是否存在因果关系？
根据《保险法》第十六条，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。但若保险人未询问，投保人无需主动告知；且保险人以投保人违反如实告知义务为由拒赔的，需证明未告知事项足以影响承保决定。本案中，福州的李某在确诊肺癌后向保险公司申请重疾险理赔，却被以“投保当天存在就诊记录、带病投保”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过深入分析证据与法律适用，突破未如实告知抗辩，最终助力李某快速获赔七十九万元保险金。
李某是福州一家企业的普通职员，今年四十五岁。考虑到家庭责任和健康风险，李某于2023年3月通过保险代理人购买了一份重大疾病保险，保额八十万元。投保时，代理人仅询问了李某是否有重大疾病史，李某回答“没有”。保险合同当日生效。
然而天有不测风云。2023年6月，李某因持续咳嗽、胸闷前往医院检查，最终被确诊为肺癌。面对高昂的治疗费用，李某向保险公司提交了理赔申请。保险公司在调查后却发现，李某在投保当天曾因咳嗽前往医院就诊，门诊病历记载“肺部阴影待查”。保险公司据此认定李某在投保时已存在就诊记录，属于“带病投保”，且未在投保时如实告知，遂发出拒赔通知书，并解除合同。
李某感到十分委屈。他回忆，投保当天确实因咳嗽去医院看过门诊，但医生并未确诊任何疾病，只是建议进一步检查。他认为自己并非故意隐瞒，而且当时代理人也没有详细询问就诊情况。面对保险公司的拒赔，李某既愤怒又无助，治疗费用压力巨大。
经朋友介绍，李某找到泽良律师事务所保险拒赔律师。律师在详细了解案情后，迅速梳理了案件的关键争议点：投保人是否违反了如实告知义务？保险公司是否就健康告知事项进行了明确询问？未告知的就诊记录与后来确诊的肺癌之间是否存在直接关联？
泽良保险拒赔律师团队首先指导李某收集了投保当天的门诊病历、检查报告、投保单、保险合同、拒赔通知书等材料。经仔细比对，律师发现投保单上的健康告知事项均为概括性询问，如“您是否患有或曾经患有下列疾病？”而李某当天的就诊仅为“肺部阴影待查”，并未确诊任何疾病，且代理人并未就“近期是否有就诊”进行具体询问。
其次，律师申请调取了李某投保前后的全部医疗记录，证明李某在投保前并无肺癌相关诊断或治疗，投保后的确诊属于新发疾病。根据《保险法》第十六条及相关司法解释，投保人仅对保险人询问的事项负有如实告知义务，且保险人需证明未告知事项与保险事故之间存在因果关系。本案中，保险公司未能证明“肺部阴影待查”与肺癌确诊之间存在必然联系，也未证明该就诊记录足以影响其承保决定。
此外，律师还指出，保险公司在投保时未对健康告知事项进行详细、具体的询问，仅以概括性条款要求投保人自行判断，不能认定李某存在故意或重大过失未告知。
在充分准备后，泽良保险拒赔律师代理李某向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金八十万元。庭审中，保险公司坚持认为李某带病投保，拒绝赔付。我方律师则围绕如实告知义务的范围、保险公司的询问义务、因果关系等展开辩论，并提交了完整的证据链。
法院经审理认为，保险公司在投保时未就“近期就诊情况”进行明确询问，李某的就诊记录仅为“肺部阴影待查”，并未确诊疾病，且保险公司未能证明该事项与肺癌的发生存在直接因果关系。因此，保险公司以未如实告知为由拒赔缺乏依据。最终，在法院主持下，双方达成调解，保险公司同意支付李某保险金七十九万元。
拿到调解书的那一刻，李某感慨万千：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能不能坚持下去。这笔钱不仅救了我的命，也让我们全家重新看到了希望。”
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