社保基金欺诈骗保刑事惩治升级
——用工合规的刑事红线
社会保险基金由全体参保人共同缴费形成、国家统一管理，其安全直接决定各项社会保险待遇能否兑现。近年来，骗保行为呈现组织化、中介化、链条化趋势，其中相当比例与用人单位的参保登记、工伤申报、减员操作直接相关。刑事惩治力度自2024年起显著升级：2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）；2025年8月，最高人民法院发布依法严惩医保骗保犯罪典型案例，并披露2024年全国法院一审审结此类案件1156件2299人，一审结案数同比增长131.2%；2026年8月，最高人民检察院与国家医疗保障局联合印发典型案例。与之同步，人力资源社会保障部推进跨部门数据比对与智能风控常态化，“退还＋罚款＋追刑责”的责任叠加机制已经成型。对HR与法务而言，社保参保管理中若干习以为常的“技术性处理”，正跨越至刑事红线。
一、惩治升级的规范脉络与政策信号
（一）定性基石：骗取社保基金按诈骗罪处理
骗取社保基金的刑事定性，源于2014年4月24日全国人大常委会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”需注意，社保基金不属商业保险，骗取社保基金不构成保险诈骗罪。相关案件中，法院即明确，基本医疗保险金不能成为保险诈骗的对象，应认定为诈骗罪。
（二）行为类型化与竞合规则
法发〔2024〕6号第5条、第6条列举了定点医药机构八类、行为人六类骗保行为，规定符合者以诈骗罪定罪，同时构成其他犯罪的依处罚较重的规定定罪处罚；国家工作人员及经办机构人员利用职务便利骗保的以贪污罪论处。这一“以行为定罪名、以竞合择一重”的框架同样适用于各险种。
（三）案例供给与量刑信号
案例供给密度同步提升：2024年3月两高联合发布8件典型案例，2025年8月最高人民法院发布4件，2026年8月最高人民检察院与国家医疗保障局联合发布。量刑趋严的信号更为直接：相关案件中，法院认定医保基金是“看病钱”“救命钱”，骗保行为“社会危害性明显高于普通诈骗犯罪，故不宜对其适用缓刑”；另有法院对重复领取养老金的被告人，亦驳回了主观恶性较低的辩护意见。凡单位化、持续化的骗保，缓刑空间正在收窄。
二、虚构劳动关系违规参保：从“挂靠代缴”到诈骗犯罪
（一）制度逻辑与行为形态
以真实劳动关系为参保前提，是社会保险法的基本制度逻辑。《社会保险基金行政监督 办法》（人力资源社会保障部令第48号）第三十二条第（一）项将“通过虚构个人信息、劳动关系……虚构社会保险参保条件、违规补缴，骗取社会保险待遇”列为按第八十八条处理的骗保情形。实践形态有三：单位为本单位无用工事实的亲友虚挂名册；人力资源服务机构以“代缴”“挂靠”名义为无真实用工人员参保收费；无单位人员通过中介“借壳”参保或违规补缴。
（二）典型案例
某高级人民法院发布的依法惩治医保社保骗保犯罪典型案例中，被告人某系某科技公司法定代表人，2021年12月至2023年7月间通过本公司为不符合领取失业保险金条件的申领人虚构劳动关系，短期缴纳社会保险费后再解除劳动关系，使其取得申领资格，共为50名申领人骗领失业保险金、临时价格补贴102.9万余元，并按可领金额8%左右收取“手续费”获利10万余元。某基层人民法院以诈骗罪判处其有期徒刑四年十个月并处罚金，参与介绍、帮助的中介人员亦分别获刑。该案明确应全链条惩治单位负责人、中介人员与骗领人。
同一批典型案例中另一起案件则揭示了“操作层”的独立风险：被告人受指使登录人社部门网站的企业管理界面，为不存在劳动关系的46人办理社会保险增员、减员，致其骗取失业保险金80余万元，某基层人民法院认定其行为“系诈骗犯罪的重要环节”，判处有期徒刑四年。系统内操作的经办人员不能以“执行领导安排”“没有拿钱”为由免责。某市中级人民法院在相关案件中亦认定，虚构劳动关系、离职原因并在减员操作时虚假填报，属骗取失业保险金的“关键环节”，行为人系主犯。
（三）定罪量刑与多重后果
诈骗数额依《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条认定，三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上分别对应“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。责任主体上，相关案件中，法院明确“仅自然人能够成为诈骗罪的适格被告主体”，故以单位名义骗保的直接追究组织、策划、实施的自然人；起意、组织、提供参保通道并收取手续费者通常为主犯，仅提供身份信息的骗领人可从犯评价。刑事之外，民事层面“挂靠”“代缴”委托关系亦被认定无效，相关法院发布的案例即明确以虚假劳动关系代缴工伤保险的委托合同违反法律强制性规定而无效。
三、断保后违规续保骗保：事后补保与虚假减员
（一）工伤事故后补保并倒签时间
用人单位未及时办理参保，待事故发生后补缴工伤保险并隐瞒事故发生日期，是工伤保险领域最常见的骗保模式。相关案件中，某劳务服务外包公司法定代表人、总经理与人事负责人经商议，在员工发生工伤后购买工伤保险，隐瞒工伤实际发生日期，提供虚假考勤记录并指使相关人员作虚假陈述，骗得工伤保险待遇70396.41元。法院认定三人共同构成诈骗罪，因坦白、认罪认罚且已全部退还，分别判处有期徒刑一年三个月至一年六个月并宣告缓刑。该案表明，入罪主体覆盖法定代表人与人事经办人员，定罪的核心证据正是参保时间与事故发生时间的先后关系。
（二）虚假减员、离职原因造假与既遂时点
失业保险领域的高发风险点在减员环节。失业保险金申领以“非因本人意愿中断就业”等为条件，用人单位办理减员时须如实填报离职原因；前述相关案件即认定虚假填报属骗保的“关键环节”。人社部发〔2024〕76号文亦要求加强对“短期参保骗领待遇、减员不离岗套保”等情形的甄别，落实风控规则嵌入系统。既遂时点的认定同样关键：相关案件中，被告人主张仅按其提成10%认定数额，法院不予采纳，理由是其“已完成了全部的审批手续，已通过了工伤保险管理处的审核”。可见申报材料经审核并进入拨付流程，犯罪即告既遂，事后退款仅属量刑从宽情节。
四、伪造鉴定材料、证明材料骗取工伤保险待遇
（一）行为形态
《社会保险基金行政监督 办法》第三十二条第（四）项、第（五）项规定了两类骗保情形：一是通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假认定结论、鉴定结论；二是通过伪造或者变造就医资料、票据，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具。对照生效案例，主要有三种形态。
一是将非工伤谎报为工伤，或者冒用他人已参保身份就医。相关案件中，职工在装修房屋时受伤，与煤矿工伤保险经办人约定谎报在矿内工作时受伤并伪造证明材料申报工伤；另有案件中，用人单位负责人明知工人未参保仍冒用已参保职工身份办理住院并出具虚假证明，骗取工伤保险费16463元。
二是伪造死亡时间骗取工亡待遇。相关案件中，煤矿在矿工井下事故死亡后未事先参保，遂伪造死亡时间与工伤认定调查笔录，并请医生出具倒签时间的《死亡医学证明书》，骗得工亡待遇41万余元与47万余元，三名被告人分别被判处五年三个月、五年六个月与四年有期徒刑。另有案件中，行为人以隐瞒病发时间、伪造在岗证明资料的方式骗取工伤赔偿656677.44元及供养亲属抚恤金35473.32元，合计692150.76元，被认定数额特别巨大，判处有期徒刑十一年。
三是伪造鉴定结论、诊断证明或者住院资料违规办理退休、病退，或者申报工伤基金。相关案件中，被告人分别以伪造身份证件与工作档案、虚构丧失劳动能力事实办理退休、病退，骗取社保基金69966.8元、39425元；另有案件中，被告人伪造证明材料骗取工伤保险金数额巨大，因自首、认罪认罚并退赔，获缓刑。
（二）罪名适用与竞合规则
主罪名为诈骗罪。伪造国家机关印章、伪造事业单位印章可能另行构成刑法第二百八十条之罪：第一款针对国家机关的公文、证件、印章，第二款针对公司、企业、事业单位、人民团体的印章，基本刑均为三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利，并处罚金；伪造国家机关印章情节严重的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。
是否数罪并罚，取决于伪造印章与诈骗行为的手段、目的关系。多数判决认定构成牵连关系，从一重罪处罚：相关案件中，法院认定伪造医院病案室专用章“是诈骗的一个环节”，据“从一重罪处断”更正了公诉机关数罪并罚的意见；另有法院亦明确，手段行为与目的行为“属于刑法意义上的牵连关系，根据司法实践应‘从一重处罚’，而非数罪并罚”。但并非一律不并罚：相关案件中，被告人既篡改基因检测报告骗取医保基金，又另行购买伪造印章用于其他申报，法院以诈骗罪与伪造事业单位印章罪数罪并罚，区分标准在于伪造印章是否服务于同一骗保目的。特殊主体方面，用人单位内部人员或社保经办人员利用职务便利骗取基金的以贪污罪论处，相关案件中，劳动社会保障事务所所长制作虚假退休资料骗取社保资金132798.81元，即构成贪污罪。
（三）量刑尺度
量刑上，骗取工亡待遇极易进入“数额巨大”甚至“数额特别巨大”区间；单位负责人、组织者、职业中介从重，受雇操作、被动配合者多认定为从犯；自首、坦白、认罪认罚、退赃退赔是获得缓刑的主要路径。但相关案件亦提示了边界：编造虚假档案骗取养老保险资金，虽有自首情节，法院仍认定“社会危害大，不属于犯罪情节轻微，不符合免予刑事处罚的条件”。
五、跨部门大数据比对与“退还＋罚款＋追刑责”的常态化监管
（一）行政责任与追回程序
《社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；第九十四条规定构成犯罪的依法追究刑事责任。《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第四十五条建立社会保险信用管理制度并明确严重失信主体名单认定标准，第四十六条赋予经办机构责令退回、分期退回、从后续待遇或个人账户余额中抵扣等追回手段。人社部发〔2024〕74号文进一步规定了责令退回与申请法院强制执行等程序，追缴已转为标准化的常态程序。
（二）跨部门数据比对与智能风控
《社会保险基金行政监督 办法》第八条要求人社部门与公安、民政、司法、税务、医疗保障等部门加强信息共享、协同查处；《工伤保险经办规程》（人社厅发〔2022〕24号）第一百一十九条明确，经办机构通过信息共享机制获取的各类信息可作为社会保险登记、工伤待遇审核与社会保险稽核的信息比对依据。地方实践已形成可复制模型：某省相关文件在公安、民政、司法、卫健部门“四比对一报告”基础上纳入市场监管、医保部门数据，每月定期比对，精准识别违规参保、虚报冒领、重复享受待遇等行为；某市依托13个部门“1+12”数据共享比对机制，2025年累计比对数据3万余条，并对“一人多单位参保”等异常指标实时拦截。人社部发〔2025〕6号文进一步提出推动社会保险业务“大管控”，“由规则管控向模型管控、智能管控拓展”，建立“事前承诺—事中监管—事后惩戒”信用管理机制。
（三）行刑衔接与联合惩戒
人社部发〔2015〕14号、人社厅发〔2016〕61号文确立了社会保险欺诈案件的归口管理、查处标准与移送程序；医保发〔2024〕8号文确立线索发现、核查、移送机制，推动行政执法与刑事司法双向衔接。需特别注意，行政处理不阻断刑事责任：责令退回与罚款属行政责任，与诈骗罪的刑法评价并行不悖；若未在核查阶段主动退还并说明情况，往往从行政违法直接转为涉嫌犯罪移送。此外，发改财金〔2018〕1704号文确立的社会保险领域严重失信联合惩戒仍现行有效。
六、用工合规的刑事红线与风险防控建议
结合前述规范与案例，用工管理中的社保刑事红线可归纳为八项禁止行为：为不存在真实用工的人员挂靠参保、违规补缴；用工后不及时参保、待事故发生后补缴并倒签时间；在减员操作中虚假填报离职原因；协助、介绍他人虚构劳动关系申领失业保险金、生育津贴；伪造、变造工伤认定申请材料、鉴定材料或住院资料；冒用他人已参保身份就医申报；私刻、购买、使用国家机关或事业单位印章用于社保申报；内部人员利用职务便利在社保业务环节“做手脚”。
对应的防控要点是：参保名册须与用工事实一一对应，不得以“代缴”“挂靠”名义为无真实用工人员参保；将参保办理作为入职流程的强制节点；离职原因填报须与实际情形一致，“非本人意愿中断就业”须有解除劳动合同通知书等书面依据；工伤申报材料由固定岗位经办、逐级书面复核，医疗机构证明须核验来源，关键信息须与考勤、监控、班次安排相互印证；印章实行台账登记与用章审批；经办岗位实行不相容职责分离，操作日志定期审阅。
此外，三项基础机制尤为关键。一是参保数据自查，建议每半年将参保名册与在职名册、工资发放记录、考勤记录三方核对，重点排查“有保无岗”“有岗无保”“短期参保后立即减员”等异常。二是问题处置路径，一旦发现历史遗留的违规参保或申报，应立即全额退还、停止违规行为，主动向经办机构说明情况并配合核查，同时评估刑事风险并考虑主动投案、认罪认罚的可行性。三是制度嵌入，在员工手册与年度合规培训中明确不得虚构劳动关系参保、不得伪造申报材料、不得配合他人骗取社保待遇三条底线。
七、风险提示
社保基金领域的刑事政策整体处于从严区间，对组织者、职业中介、单位负责人的惩处力度持续加大，缓刑适用趋于审慎，不可依赖“退钱即了事”的旧经验。涉社保骗保往往同时触发刑事、行政、民事、信用四重责任，各责任之间不相互吸收。数据比对能力的提升使隐瞒空间急剧缩小，参保时间与事故发生时间、死亡时间与待遇领取时间、缴费记录与用工记录之间的矛盾均可自动识别。历史的“挂靠参保”存量需尽快清理，违规行为在持续状态下属连续犯，追诉期限起算点后移，暴露概率随时间上升。
