公开透明就是最好的维稳

　　《医疗纠纷预防和处理条例》出来后，患方终于可以看到自己住院期间的全部病历资料了。条例应当是自2018年10月1日起施行的，但到现在为止我办案子时还依然经常需要搬出这份国务院的条例来声明这条患方权利，方才得以使取证工作继续进行，换了死活不认账的医疗机构不通过行政投诉等途径还不一定搞得定。今天回顾起去年听北京金栋律师事务所执行主任唐泽光律师的医疗纠纷处理实务讲座课，当时还专门提及了这个问题，确实感慨良多。唐律师是外科医生出身，1991年从事医学临床工作，2000年辞职开始从事律师工作，与我十余年ICU临床一线医生出身的经历比较相似，曾经与现在的同行之间，甚至都无需任何直接言语沟通，从其逐渐切入正题的几件经历的讲述中，没有太多的炫耀，也没有过度的激愤，单是聊聊数语，关于做医疗律师那种一样的怅惘无奈、一样的悲天悯人，就如同通电似的一秒钟就传递到我的心里。唐律师讲到了很多办理医疗案件过程中的遭遇，比如医疗事故赔偿和医疗损害赔偿二元化机制博弈问题、鉴定依据问题、取证问题、患方当事人的心态失控问题等，全部都是我自己办案过程中遇到过的，但是对他说到的医疗文书资料的公开化问题，感触最深，论及这个问题我也是不吐不快。

　　唐光泽律师有一个观点就是，医疗文书对患方完全的公开化反倒有助于化解医患矛盾，甚至本身就是化解矛盾的一把利器，可以把一部分纠纷就平息化解在诉前状态，也有利于实现对患方的正确引导。对这个观点我简直不能同意更多。做医疗的律师都知道，完整的住院病历资料被人为的分为两类，所谓“主观部分”和“客观部分”，“客观部分”包括住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料;“主观部分”包括病程记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录等带有医生观察、分析、判断性质的文书。到目前为止的规定还是，患方可以申请复印和查阅的仅包含客观部分病历，主观部分的病历是不能让患方看到的，就是说，关于你自己的病情，医生是怎么考虑的，怎么讨论的，怎么分析判断的，不能让你知道。这种规定也是有正规渊源的，在现行有效的《医疗事故处理条例》(国务院令第351号)和《医疗机构病历管理规定(2013年版)》国卫医发〔2013〕31号中有相关规定，其层级分别是行政法规和部门规章，可见这方面问题从未提到立法层面过，都是行政部门起草后国务院批的，其中必然带有浓重的行政管理色彩和行业保护特色。但是从民法和民事诉讼法的层面来分析这个东西，问题显见，如果产生纠纷，无论是否通过诉讼还是鉴定的途径解决，只要是大家摆事实讲道理的途径，那全部病历资料就是客观证据，最终各方总是围绕这堆证据各抒己见，既然是用来定纷止争的客观证据，对医方和患方都应该是公开透明的，谈何哪些能让你看哪些不能让你看呢?可悲的是不仅在行政层面存在这个问题，在民事诉讼过程中，甚至有不专业的法官也认为有部分病历资料患方不能看，只能交给鉴定机构，这个就明显违反民事诉讼原被告双方权利义务平等的基本原则了，说重了是程序违法的问题。

　　我不是认为医疗这个行业不应当被保护，相反，医疗行业的健康发展关乎民生，与你我他的利益直接相关，是最值得被正确保护的行业，如果最后真的搞到医生父母全都不让自家孩子学医的地步，那所有人的健康谁来捍卫?最终倒霉的不还是患者吗?但是注意我说的是“正确”的保护，到底怎样才是真正对医疗这个行业的保护?是个值得思考的问题。近年来大量杀医伤医的恶性案件频发，医生们不是寒心就是惊心，随之带来医生“自我保护性医疗”、“过度检查”等问题，曾经和谐的医患关系被冷漠和猜忌替代。蒙昧，是最大的杀手。医患纠纷最核心的问题还是信息不对等，当然这种信息不对等是多种原因造成的，首先是医患对于医学知识的掌握程度明显不对等，这个只能靠医生深入浅出的解释和告知工作来解决，以及靠患者的学习接受能力，从当前中国医生的工作量和时间精力来考虑，这个问题很难根本解决;然后就是对于诊治过程的信息掌握不对等，这个某种角度讲是人为的，也是行业心照不宣的自我保护观念造成的，大白话说，保持神秘感，让你搞不清楚我是怎么弄的，你要挑我的刺就没法挑了，医生在工作中也最怕那种半懂不懂“半瓶子醋晃荡”的患者，越是这种人医生越是不愿意多说，怕招致麻烦。但是一味的信息保密无法阻止猜疑的发生，甚至会助长猜忌的滋生和发酵，这种由信息不明发展为对医方的极度不信任甚至对立的案例太多了。确实是让患者知道得越少越好吗?这想法肯定是错的，把医疗过程人为神秘化的结果只能是，一旦发生纠纷，医生所做的全部工作都被质疑，质疑得不到回应随之就是，有人选择通过吵闹，有人选择通过诉讼，性格极端的人就有可能做出过激的行为，所以对医疗行为进行过度保护不但实现不了初衷，有时还是矛盾催化剂，不正确的保护导致的是，你越是保的严，他越是会选择缠斗到底。代理了很多医疗损害类案子后我也有个体会，那就是，要求起诉的患方很多并不都是蛮不讲理的人，也不都是为了钱，他们听的进道理，有的案子咨询到我的时候我看了材料觉得医疗机构确实没有问题，我把道理给他们讲清楚了他们也就接受了，释怀了，没有必要的诉讼我从不支持当事人发起。如果及时选择让患方看到整个透明的医疗过程，一部分具备一定素质和知识储备的患者或家属能够通过自己的分析，不懂医疗知识的可以请教专业人士，要么心中的疑团解开，问题也就不存在了，要么医院确实工作中有过失的，那有了证据了大家可以通过鉴定或诉讼的途径来理性解决，逐渐成为共识了以后不但部分达到息讼目的，另一部分也得到很好的引导。有一个观点要改变，不是说尽量让医院不赔钱才是对医疗行业的保护，医疗从来就是高风险行业，医生是人不是神，医院发生损害责任赔偿是常态，医院赔钱了天不会塌下来，医院赔钱了也到不了扼制行业发展的程度，保护一个行业是要让其按照其应有的样子去发展，保护行业重在保护行业参与人员的安全感和积极性，这一方面要通过加强医院责任险投入来保障，另一方面就是不要人为“设堵”，对矛盾采取疏导的方式，不要让医务人员用鲜血和生命为不合理的制度买单。

　　站在中立的立场上，诉讼本身不是一件坏事，每个人对于同一件事情有不同的看法再正常不过，公民都能有去法院解决问题的想法是法治文明进步的体现，至少比崇尚私力救济的丛林社会前进一大步。我自己当医生的时候，虽然痛恨“医闹”，但是从没有觉得只要质疑我们医疗行为的患者和家属都是“坏人”，将心比心想一想，在人与人普遍缺乏信任的今天，在医学知识极度缺乏的情况下，如果自己的亲人不治身亡，患方怀疑存在医疗过错并提出质疑也是可以理解的，只要不是采取打打砸砸和伤害医务人员人身的极端做法，这个跟“医闹”是有本质区别的。一个好的社会制度就是要让公民都有地方表达不同意见，在公开公平的氛围中主张合法权利，我不是说患方最终一定要通过诉讼赔到钱才算公平，公平不是用钱来衡量的，公平在于救济的过程，只有医患双方真正平等享受诉讼权利，且专业技术鉴定不再受案外因素干扰，案件的判决才是真正能够定纷止争的那一记锤子，否则一纸判决也只能是当事人信访开始的界碑。当然现实当中永远有一些坚信靠“闹”来解决问题的人，中国社会法治化进程确实较快，不排除有的人依然活在从前的社会认知中，对于这些当事人我一般都是先宣教一下医疗纠纷处置的几条合法途径，然后分析一下病历资料(如果当事人已经能够提供初步资料的话)，告知我的专业分析判断，按照已有资料初步分析一下案子是否存在申请鉴定或诉讼的价值，您还是固执己见的话可以另请高明，我作为专业律师从来不做胡搅蛮缠的事情，也不枉赚您的血汗钱。医疗损害维权大多程序冗长，对于医疗机构确实没有过错的案子，当事人平白付出诉讼的成本既不经济，又达不到案结事了的目的，我律师是完全中立的，就算站在您的立场上，作为专业人士给你的解释您听都不进去，那到时候鉴定机构给出的意见、法院给出的判决您肯定也都接受不了，诉讼结束了，救济的途径也就用尽了，或许您会选择持续“向有关部门反映问题”，但是时至今日这显然已经不是一条可以达到目的的正道了。

　　关于这块业务，包括唐律师在内，好的专业律师都逐渐不投入主要精力了，毕竟律师有性价比更高的法律业务可以承接，这是一种无奈，也是一种悲哀。医疗的案子涉及到专业技术鉴定，鉴定从申请到受理，短则半年，长则2到3年，再说很多法院基于结案率考核的问题，医疗案子一般都只给预立案，没有审限，案子在一个阶段一压就是一年多的情况也很普遍，诉讼过程对患方和患方律师来说可谓苦不堪言，关于办案当中的阻力和困境，这又是个说来话长的话题，另文讨论。感觉每一起医疗纠纷业务都是一个功德，但愿一个尽职尽责的专业律师，通过一个公开公正的维权制度，能够把一个纠缠不清的心结、一段刻骨铭心的痛苦经历抹平，让生者得以重沐阳光，回到正常的生活中去。

　　附：《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。