工伤认定表格

工 伤 认 定申 请 表

申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年　月　日　

　　填表说明：
　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
　　有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
　　（一）职工死亡的，提交死亡证明；
　　（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
　　（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
　　（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
　　（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
　　（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
　　（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
　　7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
　　8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
　　9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
　　10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

　　编号：

工伤认定申请受理决定书

_______：
　　你（单位）于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日
　　注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

　　编号：

工伤认定申请不予受理决定书

_______：
　　你（单位）于____年____月____日提交______的工伤认定申请收悉。
　　经审查：_____________________________________________________________不符合《工伤保险条例》第____条_____________规定的受理条件，现决定不予受理。
　　如对本决定不服，可在接到决定书之日起60日内向
　　申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　日
　　注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

　　编号：

认定工伤决定书

　　申请人：　
　　职工姓名： 性别： 年龄：
　　身份证号码：
　　用人单位：
　　职业/工种/工作岗位：
　　事故时间： 年 月 日
　　事故地点：
　　诊断时间： 年 月 日
　　受伤害部位/职业病名称：
　　受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
　　_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

　　同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。
　　如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （工伤认定专用章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　　注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

　　编号：

不予认定工伤决定书

　　申请人：　
　　职工姓名： 性别： 年龄：
　　身份证号码：
　　用人单位：
　　职业/工种/工作岗位：
　　____年____月____日受理_______的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

　　_______同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据《工伤保险条例》第十六条第____项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
　　如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向____申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（工伤认定专用章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
　　注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。