案件背景：癫痫开颅手术后的拒赔争议
2020年，广州市民陈女士（化名）因癫痫持续状态接受开颅手术治疗。术后，陈女士向保险公司提交了重疾险理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。保险公司以双重理由拒绝赔付：一是声称其脑电图异常系出生缺氧所致，癫痫属于先天性疾病，根据合同免责条款不予赔付；二是认为其发作频率未达到合同约定的“每月发作≥4次”的严重癫痫标准。
陈女士对此感到难以接受，她表示自己并不知道癫痫被认定为先天性疾病，而且自己经历了开颅手术，身体和精神都遭受了巨大的痛苦，生活也受到了极大的影响，符合重疾的实际情况。
争议焦点：癫痫是否属于先天性疾病？发作频率标准是否合理？
本案的核心争议在于：癫痫是否必然属于先天性疾病？保险合同设定的发作频率门槛是否具有合理性？
保险公司的立场：保险公司主张，合同条款规定“先天性疾病及其并发症不予赔付”，且约定“严重癫痫需满足每月发作≥4次且药物控制无效”。保险公司认为，陈女士的癫痫系出生缺氧所致，属于先天性疾病，且其发作频率为每月3次，未达到合同约定的4次标准，因此拒绝赔付。
君审律所的代理观点：君审律师团队接受委托后，从医学与法律两个维度展开了深入论证，形成了以下抗辩思路：
先天性疾病定性逆转：律师团队委托专业机构进行基因检测，排除了SLC2A1等癫痫相关遗传基因突变，证明为后天获得性癫痫。同时调取产妇分娩档案，Apgar评分10分，无产伤及缺氧记录，从医学上否定了“出生缺氧”的推定。律师团队还援引《癫痫诊疗共识》，指出70%癫痫病因不明，不能随意推定先天性。
“严重癫痫”标准的合理性挑战：律师团队强调，陈女士已接受开颅手术治疗，手术风险及费用远超常规治疗，符合重疾险“重大疾病”实质。保险公司设定的发作频率门槛缺乏医学依据，属无效条款。根据《健康保险管理办法》，疾病定义不得严于临床标准。律师团队还提交了上海、北京等地法院支持“手术治疗的严重性优先于发作频率”的判例。
开颅手术符合“颅脑手术”重疾标准：律师团队转换赔付路径，论证开颅手术符合“颅脑手术”重疾标准，同时术后遗留四级伤残，符合“神经系统功能障碍”赔付条件。
保险公司内部核保流程瑕疵：律师团队获取了保险公司内部核赔手册，显示“癫痫拒赔需经医学委员会审核”，但本案未经该流程，存在程序瑕疵。
法院审理与判决
广东省广州市某中级人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险公司未证明陈女士所患癫痫的先天性起源。基因检测报告显示无相关遗传基因突变，分娩记录显示无产伤及缺氧，保险公司仅凭推测主张先天性，缺乏医学依据。
其次，保险合同对“严重癫痫”设定的每月发作≥4次的标准，在陈女士已接受开颅手术治疗的背景下，过于机械。开颅手术本身即证明疾病的严重程度，符合重疾险的保障目的。“严重癫痫”标准未考虑根治性手术场景，保险公司以此为由拒赔，属于对合同条款的不当限缩。
再次，陈女士接受的开颅手术符合重疾险的保障目的，其术后遗留的伤残状态也达到了重疾赔付标准。
最终，法院判决保险公司向陈女士赔付64万元，并承担诉讼费用。
