“先天性畸形”是保险合同中常见的免责条款之一。一旦被保险公司认定为“先天性疾病”，就意味着可能被拒绝赔付。然而，是否所有与先天因素有关的疾病，保险公司都可以一概拒赔？福建福州的一位某女士（为保护隐私，化名）因巨结肠接受手术治疗，申请医疗险理赔时，被保险公司以“先天性畸形”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔3万元。
某女士是福建福州的一位年轻妈妈。她的孩子出生后不久，便出现了严重的腹胀、便秘、呕吐等症状，经医院详细检查，被诊断为“先天性巨结肠”。这是一种由于结肠神经节细胞缺失导致的肠道发育畸形，需要手术治疗。孩子很快接受了巨结肠根治术，术后恢复良好。住院期间，医疗费用给家庭带来了不小的经济压力。
某女士想起自己曾为孩子购买了一份商业医疗保险，便整理好病历和费用清单，向保险公司提交了理赔申请。她本以为，孩子住院手术是实实在在的医疗开支，保险公司理应赔付。然而，保险公司的审核结论让她大失所望：拒赔。
拒赔通知书上写道：根据保险合同责任免除条款的约定，“先天性畸形、变形或染色体异常”属于免责范围。某女士的孩子所患的“先天性巨结肠”明确属于先天性畸形，因此保险公司不承担给付保险金的责任。
某女士对此感到既困惑又无助。她认为，孩子的病确实是先天性的，但难道因为是天生的，保险就不管了吗？那买这份医疗险还有什么意义？她不甘心接受这个结果，开始寻求专业法律帮助，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与乔辉律师共同负责此案。他们对案件进行了深入分析，指出保险公司的拒赔理由虽然看似符合合同字面约定，但在法律上存在重要的抗辩空间。
君审律师团队指出，“先天性畸形”免责条款并非在所有情况下都能绝对适用。保险公司若要以此为由拒赔，必须满足一个前提条件：该免责条款在投保时已经向投保人履行了“明确说明”义务。
第一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 在本案中，某女士为孩子投保的是医疗险，投保流程简便，通常是通过线上或代理人快速办理。保险公司是否有证据证明其已就“先天性畸形”这一免责条款的概念、范围和法律后果向某女士作出了足以让她理解的明确说明？如果保险公司无法提供投保时已履行明确说明义务的证据，则该免责条款对某女士不产生法律效力。
第二，“先天性畸形”的免责范围应当作限缩解释，不能涵盖所有与先天因素相关的疾病。 巨结肠虽然属于先天发育异常，但该疾病通过手术可以治愈，手术本身属于常规治疗手段。如果保险公司可以因为“先天性”三个字而完全不赔，那么大量婴幼儿常见的先天性疾病（如先天性心脏病、唇腭裂等）都将被排除在保障之外，这显然与投保人的合理期待相悖。投保人购买医疗险，正是为了应对孩子可能发生的疾病风险，包括一些先天性疾病。如果保险公司希望在承保时将先天性疾病一概排除，应当在投保时以显著方式明确告知投保人，并在保费上作出相应调整。
第三，司法实践中对于“先天性畸形”免责条款的适用存在严格限制。 许多法院的生效判决认为，如果保险合同中“先天性畸形”的定义不明确，或者保险公司未能证明其已履行明确说明义务，则不能以此为由拒赔。尤其是在儿童医疗险中，对于能够通过手术治愈、且投保时投保人并不明知孩子患有该先天性疾病的情形，法院更倾向于保护被保险人的利益。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士的投保记录、保险条款以及相关司法判例，重点论述了保险公司未能就“先天性畸形”免责条款履行明确说明义务的事实。同时，律师团队还指出，某女士在投保时并不知道孩子患有巨结肠，不存在任何隐瞒的故意。保险公司以一个格式条款中的模糊定义来拒绝赔付，对投保人显失公平。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，保险公司未能举证证明其在投保时就“先天性畸形”免责条款向某女士履行了明确说明义务，该条款对某女士不产生效力。同时，某女士的孩子因巨结肠接受手术治疗，属于医疗保险的保障范围。判决保险公司向某女士支付医疗保险金3万元。
拿到判决书后，某女士感慨地表示：“感谢君审律师，他们让我明白，保险合同里的那些免责条款并不是保险公司说什么就是什么。如果他们没有清楚地告诉我，就不能用这个来拒赔。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：购买保险时，对于合同中的免责条款，一定要仔细阅读，并要求销售人员作出明确解释。如果日后因“先天性疾病”等免责条款被拒赔，不妨先审视一下保险公司在投保时是否真的履行了“明确说明”义务。很多时候，这一程序的缺失可以成为您成功维权的关键突破口。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。无论面对多么复杂的拒赔理由，君审律师都将用法律的武器，为您打破壁垒，争取公平。
