在医疗保险理赔中，“未如实告知”和“既往症”是保险公司最常使用的两大拒赔理由。当这两个理由被同时搬出时，被保险人的处境往往显得更加艰难。然而，天津的一位某女士（为保护隐私，化名）在因膀胱癌申请医疗险理赔时，就遭遇了保险公司以“未如实告知”和“属于既往症”双重理由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔4万元。
某女士是天津的一位普通市民。多年前，她为自己投保了一份商业医疗保险，希望能在生病时减轻家庭的经济负担。投保时，她按照保险公司的要求填写了健康告知问卷，自认为身体状况良好，便顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某女士因间歇性血尿前往医院检查，最终被确诊为“膀胱癌”。面对这一突如其来的噩耗，她立即接受了手术治疗。手术后，她整理好病历资料，向保险公司提交了理赔申请。
保险公司的理赔调查很快有了结果：拒赔。而且，保险公司给出了双重理由。
第一，“未如实告知”。保险公司在调查中发现，某女士投保前曾有过尿路感染、血尿或膀胱炎等相关就诊记录。保险公司认为，某女士在投保时未如实告知这一情况，属于“未如实告知”，影响了保险公司的承保决定。
第二，“属于既往症”。保险公司进一步指出，某女士投保前存在的泌尿系统症状，属于保险合同约定的“既往症”范畴。根据合同免责条款，对于投保前已经存在的疾病及其相关治疗，保险公司不承担给付保险金的责任。
某女士对此感到万分委屈。她回忆说，自己投保前确实因为尿频、尿急去过医院，当时医生诊断为普通的尿路感染，开了几天抗生素就好了，她根本没有把这件事和后来的膀胱癌联系在一起。她认为自己不存在任何恶意隐瞒，更不认为一次普通的尿路感染就应该被认定为“既往症”，从而剥夺她获得理赔的权利。她决定寻求专业法律帮助，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的双重拒赔理由都存在法律上的漏洞。
第一，“未如实告知”需要满足“足以影响保险公司承保决策”的条件。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人因重大过失未如实告知，且该事项对保险事故的发生没有严重影响的，保险公司不能解除合同或拒绝赔付。在本案中，某女士投保前的尿路感染是一种常见的、可治愈的良性疾病，与膀胱癌之间没有直接的因果关系。保险公司无法证明，如果某女士当时告知了那次尿路感染，就会直接导致拒保或加费承保。因此，该未告知事项并不“足以影响”保险公司的承保决策，也不能证明对膀胱癌的发生有“严重影响”。
第二，“既往症”的认定应当以明确的医学诊断为依据，不能将普通的一次性感染等同于需要长期治疗的慢性病。 保险合同中“既往症”通常指投保前已经明确诊断、且需要长期治疗或反复发作的疾病。某女士投保前的尿路感染经过短期抗生素治疗即痊愈，此后很长时间没有任何症状。这不符合“既往症”的通常定义。保险公司将其认定为“既往症”，属于对免责条款的扩大解释，有违公平原则。
第三，保险公司对于“未如实告知”和“既往症”免责条款，均负有明确的提示和说明义务。 某女士投保时，保险公司是否以显著方式提醒她注意这些条款？是否明确解释了“既往症”的具体范围？如果保险公司无法提供投保时已履行明确说明义务的证据，那么这些免责条款对某女士可能不产生法律效力。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士投保前的就诊病历、投保后的确诊资料、医学文献以及相关司法判例，有力论证了投保前的普通尿路感染与膀胱癌之间不存在因果关系，且不属于“既往症”。同时，律师团队强调，保险公司不能因为投保人有过一次轻微的、已治愈的感染史，就剥夺其获得癌症理赔的权利。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某女士投保前的尿路感染属于常见良性疾病，与膀胱癌之间无直接因果关系，不构成“未如实告知”中的重大事项，也不属于“既往症”免责范围。保险公司以双重理由拒赔，缺乏事实和法律依据。判决保险公司向某女士支付医疗保险金4万元。
拿到判决书后，某女士感慨地表示：“4万元虽然不算多，但对我来说意义重大。它不仅缓解了我的经济压力，更重要的是让我相信，面对保险公司的强势拒赔，只要有专业律师的帮助，普通人也能讨回公道。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保时，对于确实存在的重要健康问题，应当如实告知。但对于一些轻微的、已治愈的、与后续重大疾病无关的普通病症，即使投保时未提及，也不应成为保险公司拒赔的合法理由。如果您因此被拒赔，请及时咨询专业律师。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者提供专业的法律服务。无论拒赔理由多么复杂，君审律师都将全力以赴，守护您的合法权益。
