在重疾险理赔中，“恶性肿瘤”的认定往往以病理报告为依据。然而，当病理报告出现“交界性肿瘤”或“低度恶性潜能”等描述时，保险公司常常以此为由拒绝赔付，认为这类肿瘤不属于合同约定的“恶性肿瘤”范畴。河南开封的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔18万元。
某女士是河南开封的一位普通居民。几年前，她为自己投保了一份重大疾病保险，希望能在罹患大病时有一份经济保障。然而，天有不测风云，在一次体检中，她被查出卵巢部位有占位性病变。经过进一步检查，医生建议她尽快接受手术。手术顺利实施，切除的组织被送往病理科进行检验。
病理报告出来了，诊断结论写着“卵巢交界性浆液性肿瘤”或“低度恶性潜能肿瘤”。医生告诉她，这是一种介于良性和恶性之间的肿瘤，虽然不完全等同于典型的癌症，但具有恶性倾向，需要长期随访，且有复发和转移的可能。某女士虽然松了一口气，但想到后续可能需要定期复查甚至再次治疗，她便向保险公司提交了重疾险理赔申请。
然而，保险公司的审核结果让她大失所望：拒赔。拒赔通知书上写道：根据保险合同对“恶性肿瘤”的定义，要求病理报告中明确诊断为“恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散”，而某女士的病理报告显示为“交界性肿瘤”或“低度恶性潜能”，不属于合同约定的“恶性肿瘤”范畴，因此不予赔付。
某女士对此感到万分困惑和委屈。她认为，自己的肿瘤虽然名字叫“交界性”，但医生明确告知她这种肿瘤有恶性潜能，需要像对待癌症一样定期复查，甚至可能复发转移。难道就因为病理报告上没写“癌”字，保险公司就可以一分不赔？她不甘心接受这个结果，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在严重的合理性和法律问题。
君审律师团队指出，虽然保险合同对“恶性肿瘤”的定义通常要求明确的恶性诊断，但对于“交界性肿瘤”这一特殊类型，不能机械地因其不属于典型的“癌”就一概拒赔。当交界性肿瘤具有恶性潜能、需要接受与恶性肿瘤类似的治疗时，应当属于重大疾病的保障范围。
第一，交界性肿瘤并非“良性肿瘤”，其具有明确的恶性潜能。 根据世界卫生组织的肿瘤分类，交界性肿瘤是指组织学上介于良性和恶性之间的肿瘤，具有细胞异型性、核分裂象增加等特征，有复发和转移的可能。临床上，许多交界性肿瘤需要按照恶性肿瘤的治疗原则进行完整切除和长期随访。某女士接受了卵巢肿瘤切除术，术后需要定期复查，这本身就说明其疾病严重程度远高于普通良性肿瘤。
第二，保险合同对“恶性肿瘤”的定义不应机械适用，而应结合疾病的实质严重程度。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“恶性肿瘤”这一术语在不同语境下有不同理解。在医学上，交界性肿瘤虽然不被归类为典型的“恶性”，但其治疗和随访方案与早期恶性肿瘤有相似之处。在被保险人的合理期待中，需要接受手术切除且可能复发的肿瘤，应当被视为“重大疾病”。保险公司以名称上的“交界性”为由完全拒赔，违背了投保人的合理期待。
第三，司法实践中已有大量判例支持交界性肿瘤属于重大疾病保险的理赔范围。 许多法院在审理此类案件时认为，保险合同中“恶性肿瘤”的定义存在模糊性，交界性肿瘤是否属于“恶性”存在争议，应当按照有利于被保险人的原则认定为属于保险责任范围。特别是在交界性肿瘤已经实施了手术治疗的情况下，其治疗费用和对身体的影响，应当获得保险保障。
第四，保险公司如果希望将交界性肿瘤明确排除在理赔范围之外，应当在合同条款中作出清晰、无歧义的定义，并在投保时向投保人履行明确的说明义务。 如果保险合同仅仅笼统地约定“恶性肿瘤”而未对“交界性肿瘤”作出明确排除，就不能在理赔时以此为由拒赔。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士的手术记录、病理报告、术后随访医嘱、医学文献以及多份支持交界性肿瘤获赔的司法判例，有力地论证了保险公司的拒赔理由不能成立。律师团队强调，某女士所患卵巢交界性肿瘤虽然病理名称中未直接出现“癌”字，但其疾病严重程度、治疗方式和复发风险，已经达到了普通人对“重大疾病”的认知水平。保险公司以此为由拒赔，有失公平。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某女士所患卵巢交界性肿瘤具有恶性潜能，病情严重，且已接受手术切除治疗，符合投保人对重大疾病的合理期待。保险合同对“恶性肿瘤”的定义存在模糊之处，应当作出有利于被保险人的解释。判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金18万元。
拿到判决书后，某女士激动地表示：“感谢君审律师，他们让我明白，交界性肿瘤虽然不是典型的癌，但它带给我的痛苦和对未来的担心并不比癌症少。法律是公正的，它看到了我的真实处境。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：如果您或您的家人被诊断为“交界性肿瘤”或“低度恶性潜能肿瘤”，申请重疾险理赔时被保险公司以“不属于恶性肿瘤”为由拒赔，请不要轻易放弃。通过法律途径，完全有可能获得应有的赔付。关键在于证明疾病的严重程度和治疗的必要性。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。无论拒赔理由多么“看似合理”，君审律师都将用专业的法律知识和丰富的实战经验，为您争取公平和正义。
