在保险理赔实践中，“未如实告知”与“既往症”往往是保险公司拒赔时组合使用的“两把利刃”。当这两项理由同时出现在一份拒赔通知书上时，许多被保险人会感到无力反驳，甚至自认理亏。然而，天津的一位某女士（为保护隐私，化名）在因膀胱癌申请医疗险理赔时，面对保险公司的双重拒赔理由，在北京君审律师事务所的代理下，成功获赔4万元，用法律事实证明：保险公司的“组合拳”并非无懈可击。
某女士是天津的一位普通市民。几年前，她为自己投保了一份商业医疗保险，希望能在生病时减轻家庭的经济负担。投保时，她按照保险公司的要求填写了健康告知问卷。她自认为身体一向不错，偶尔有些小毛病也不值一提，便勾选了“否”，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某女士因反复出现无痛性血尿前往医院检查，最终被确诊为“膀胱癌”。这一诊断犹如晴天霹雳，她立即接受了经尿道膀胱肿瘤电切手术。术后，她整理好厚厚的病历和费用清单，向保险公司提交了理赔申请，期待着这份保险能在关键时刻发挥作用。
保险公司的理赔调查很快有了结果，但结果令她大失所望：拒赔。而且，保险公司给出了两项拒赔理由，试图“双保险”地堵死她的理赔之路。
第一项理由是“未如实告知”。保险公司在调查中发现，某女士投保前曾因尿频、尿急、尿痛等症状就诊，病历中记载了“膀胱炎”或“尿路感染”的诊断。保险公司认为，某女士在投保时未如实告知这一情况，影响了保险公司的承保决策，属于“故意或重大过失未如实告知”，因此有权解除合同并拒绝赔付。
第二项理由是“属于既往症”。保险公司进一步指出，即使不考虑未如实告知的问题，某女士投保前存在的泌尿系统症状也属于保险合同明确约定的“既往症”范畴。根据免责条款，对于投保前已经存在的疾病及其后续治疗，保险公司不承担给付保险金的责任。
某女士看到这份拒赔通知书，既愤怒又困惑。她回忆说，自己投保前确实因为尿路感染去过一次医院，但当时医生说是常见的女性尿路感染，开了三天抗生素就好了，此后再也没有复发过。她根本没有把这件事放在心上，更不认为这和后来的膀胱癌有什么关系。在她看来，保险公司分明是在“鸡蛋里挑骨头”，用一些无关紧要的小毛病来逃避赔偿责任。她决定不再忍气吞声，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面细致的梳理，很快发现保险公司的两项拒赔理由都存在严重的法律缺陷。
针对“未如实告知”的驳斥：
君审律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人确实应当如实回答保险公司的健康询问。但是，保险公司若要以此为由解除合同并拒赔，必须同时满足：投保人存在“故意”或“重大过失”不告知，且未告知的事项“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，且如果是因重大过失未告知，该未告知事项还需对保险事故的发生有“严重影响”。
在本案中，某女士投保前的“膀胱炎”或“尿路感染”属于女性中极为常见的良性疾病，通常通过短期抗生素治疗即可痊愈，不会留下后遗症，更不会直接导致膀胱癌。医学研究证实，普通急性尿路感染与膀胱癌之间没有因果关系。因此，该未告知事项既不足以影响保险公司作出承保决定（绝大多数保险公司对此类轻微感染会标准承保），更不可能对膀胱癌的发生有“严重影响”。某女士不存在任何恶意隐瞒的故意，最多属于对轻微症状的疏忽，不构成法律意义上的“重大过失”。
针对“既往症”的驳斥：
君审律师团队指出，保险合同中的“既往症”免责条款，其本意是指投保前已经明确诊断、需要长期治疗或反复发作的慢性疾病。某女士投保前的一次急性尿路感染，经过短期治疗即告痊愈，此后长时间没有任何症状，不符合“既往症”的通常定义。保险公司将该次偶发、已治愈的轻微感染认定为“既往症”，属于对免责条款的扩大解释，违背了保险合同的诚信原则。
此外，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司对于“既往症”等免责条款负有“明确说明”的义务。在大多数医疗险的投保流程中，保险公司往往只让投保人在电子页面上勾选“同意”，并未对“既往症”的具体内涵作出足以引起注意的提示和明确的解释。如果保险公司无法举证证明其在投保时已就“既往症”条款向某女士履行了明确说明义务，则该条款对某女士不产生法律效力。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士投保前的就诊病历、投保后的确诊资料、医学文献以及多份类似案例的生效判决，有力论证了普通尿路感染与膀胱癌之间不存在因果关系，且不属于“既往症”。同时，律师团队强调，保险公司不能因为投保人有过一次轻微的、早已治愈的感染史，就剥夺其获得癌症理赔的权利。如果这种逻辑成立，那么绝大多数投保人都可能因为在投保前有过某种轻微不适而被拒赔，保险将失去其应有的保障功能。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某女士投保前的尿路感染属于常见良性疾病，与膀胱癌之间无直接因果关系，不构成“未如实告知”中的重大事项，也不属于“既往症”免责范围。保险公司以双重理由拒赔，缺乏事实和法律依据。判决保险公司向某女士支付医疗保险金4万元。
拿到判决书后，某女士感慨地表示：“4万元虽然不算多，但对我来说意义重大。它不仅缓解了我手术后的经济压力，更重要的是让我相信，面对保险公司用各种理由拒赔，只要有专业律师的帮助，普通人也能讨回公道。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保时，对于确实存在的重要健康问题，应当如实告知。但对于一些轻微的、已治愈的、与后续重大疾病无关的普通病症，即使投保时未提及，也不应成为保险公司拒赔的合法理由。如果您因“未如实告知”或“既往症”被拒赔，请及时咨询专业律师。很多时候，这些看似“铁板钉钉”的拒赔理由，在法律层面都存在抗辩空间。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者提供专业的法律服务。无论拒赔理由多么复杂，君审律师都将全力以赴，守护您的合法权益。
