在重疾险理赔中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。然而，法律为了保护投保人的合理权益，对保险公司的合同解除权设置了严格的限制。并非投保人遗漏了任何健康信息，保险公司都可以动辄拒赔。辽宁锦州的一位某女士（为保护隐私，化名）因尿毒症申请重疾险理赔时，被保险公司以“投保前未如实告知”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔10万元。
某女士是辽宁锦州的一位普通居民。多年前，她为自己投保了一份重大疾病保险，希望能在罹患大病时减轻家庭的经济负担。投保时，她按照保险公司的要求填写了健康告知问卷。由于她平时身体并无明显不适，对一些偶尔的小毛病也没有特别在意，便勾选了“否”，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。几年后，某女士因持续乏力、恶心、浮肿等症状前往医院检查，最终被确诊为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”。这一诊断如同晴天霹雳，她需要长期透析治疗，甚至面临肾移植的巨额费用。她想起自己还有一份重疾险，便立即向保险公司提交了理赔申请。
保险公司的理赔调查很快有了结果：拒赔。理由是，保险公司在调查中发现，某女士投保前曾因高血压、肾炎或尿路感染等疾病就诊，病历中有相关记载。保险公司认为，某女士在投保时未如实告知这些情况，属于“故意或重大过失未如实告知”，影响了保险公司的承保决定，因此决定解除保险合同并拒绝赔付。
某女士对此感到万分委屈。她承认自己投保前确实有过血压偏高或偶尔尿路感染的情况，但当时医生都说问题不大，注意休息、吃点药就好了，她并没有把这些当成严重的疾病，更不认为与后来的尿毒症有直接关系。她觉得自己不是有意欺骗，保险公司这样拒赔太不讲道理了。她决定寻求法律帮助，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，发现保险公司的拒赔理由存在多处法律漏洞。
君审律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人确实应当如实回答保险公司的健康询问。但是，保险公司若要以此为由解除合同并拒赔，必须同时满足多个严格的条件。本案中，保险公司的拒理由难以成立。
第一，某女士投保前的“高血压”或“肾炎”等诊断是否真实存在，以及是否达到需要告知的程度，存在疑问。 很多情况下，投保人可能仅有过一次轻微的血压偏高或尿常规异常，医生并未明确诊断“高血压病”或“慢性肾炎”。保险公司有时会将一些轻微、一过性的异常记录等同于明确的疾病诊断，这超出了普通投保人的认知范围。某女士投保前的那次就诊，可能仅仅是一次普通的尿路感染，与后来的尿毒症没有因果关系。她不存在故意隐瞒的恶意。
第二，即使某女士确实存在未告知的轻微健康问题，保险公司也需要证明该未告知事项“足以影响”其决定是否承保或提高费率。 对于轻度的、一过性的高血压或尿路感染，绝大多数保险公司在核保时都会标准承保，或者最多要求复查、加费或除外责任，而很少会直接拒保。因此，很难说这些轻微问题“足以影响”保险公司的承保决策。保险公司的拒赔理由，缺乏客观的核保规则支持。
第三，更为关键的是，保险公司还需要证明未告知的事项与保险事故（尿毒症）的发生之间存在“严重影响”。 根据法律，如果投保人因重大过失未如实告知，且该未告知事项对保险事故的发生没有严重影响的，保险公司不能免除赔偿责任。在本案中，某女士投保前所谓的“高血压”或“肾炎”是否直接导致了尿毒症，需要医学证据支持。很多导致尿毒症的原发病（如慢性肾小球肾炎）起病隐匿，在早期可能没有任何症状，或者在投保前根本没有被诊断。保险公司将一个偶发的、与尿毒症无直接因果关系的轻微异常作为拒赔理由，法律上站不住脚。
第四，保险公司对于健康告知问卷中的具体问题，负有清晰、明确的提问义务。 如果问卷的问题模糊不清（如“是否有过任何肾脏方面的不适”），而某女士按照普通人的理解认为自己的轻微症状不属于“肾脏疾病”，那么就不能认定其未如实告知。对格式条款的模糊之处，应当作出对投保人有利的解释。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士投保前的就诊病历（证明其仅有一次轻微的尿路感染或血压偏高记录，未达到疾病诊断标准）、投保后的确诊资料、医学文献（阐述尿毒症的常见病因，证明投保前的轻微异常与尿毒症无因果关系）以及保险公司的核保规则（证明该类轻微情况通常不影响承保）。同时，律师团队还援引了多份司法判例，其中法院均认定类似的轻微未告知不足以构成拒赔理由。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某女士投保前存在的轻微健康问题，不足以认定为“未如实告知”中的重大事项，也未达到“足以影响保险公司承保决策”的程度，更无法证明与尿毒症的发生有直接因果关系。保险公司以此为由拒赔，缺乏事实和法律依据。判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金10万元。
拿到判决书后，某女士感慨地表示：“10万元虽然不能完全解决尿毒症的治疗费用，但对我来说是雪中送炭。感谢君审律师，他们让我相信，法律不会因为投保人的一点小疏忽就剥夺她应有的保障。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保时应当认真对待健康告知，对于确知的、明确的疾病信息要如实披露。但如果只是因为一些轻微、一过性的异常记录被保险公司“小题大做”拒赔，请不要轻易放弃。专业律师可以帮助您分析这些未告知事项是否真的“足以影响承保”或与保险事故有因果关系，从而为您争取应得的权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。无论面对多么复杂的拒赔理由，君审律师都将用专业的法律知识和丰富的实战经验，为您打破壁垒，争取公平。
