在意外险理赔中，“猝死”是否属于意外伤害一直是争议焦点。多数意外险将“猝死”明确列为免责范围，认为其属于疾病导致的身故。而当被保险人身故后家属未进行尸检时，保险公司往往会以“死因不明”或“猝死不属于意外”为由拒绝赔付。河南平顶山的一位某女士（为保护隐私，化名）的丈夫因突发倒地身亡，保险公司以“未尸检、死因为猝死”拒赔意外险。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔19万元。
某女士的丈夫是河南平顶山的一位中年男性，身体健康，无严重疾病史。某天傍晚，他在小区散步时突然倒地，经路人呼叫120急救，医生到达时已无生命体征。急救病历记载“初步诊断：猝死”。家属悲痛之余，考虑到传统习俗和尸检费用，未对遗体进行法医解剖。派出所出具证明，排除他杀和自杀。某女士想起丈夫曾购买过一份意外伤害保险，保额20万元，便向保险公司提交了理赔申请。
保险公司审核后发出拒赔通知书：第一，根据急救记录，死亡原因为“猝死”，而猝死通常由心脑血管疾病等内在原因引发，不属于意外险保障的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外事故；第二，家属未进行尸检，无法进一步排除疾病致死可能，也无法证明系意外伤害导致。据此，保险公司拒绝赔付。
某女士的家人认为，丈夫平时身体很好，没有心脏病史，突然倒地极有可能是意外（如摔倒头部撞击或心源性猝死但本身也有意外因素），但苦于没有证据。他们找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与乔辉律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的两项拒赔理由均存在法律上的抗辩空间。
第一，关于“猝死”不等于“非意外”。 虽然医学上猝死多指心源性猝死，但猝死本身只是一个死亡状态描述，并非确切的死因。保险合同将“猝死”列为免责范围，前提是保险公司能够证明猝死完全由疾病引起。在本案中，没有尸检报告，无法确定死亡的确切原因。不能排除因意外摔倒导致头部外伤、诱发心脏骤停等“意外-疾病”混合因素的可能。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“猝死”是否属于意外，应当结合具体证据判断。在没有明确证据证明系纯疾病致死的情况下，不能当然适用猝死免责条款。
第二，关于“未尸检”的责任分配。 保险公司在事故发生后，如果认为死因不明、需要尸检才能确定是否属于保险责任，应当及时通知家属，并可以主动垫付费用委托尸检。如果保险公司未尽到通知义务或拒绝垫付，事后以“家属未尸检”为由拒赔，则有违诚信原则。在本案中，某女士在报案后，保险公司并未明确告知需要进行尸检，也未提供任何协助。因此，不能将未尸检的不利后果完全归于家属。
第三，司法实践中，对于猝死案件，如果家属能够提供被保险人既往身体健康、无严重心脑血管病史等证据，且事故现场有符合意外的环境因素（如地面湿滑、摔倒痕迹等），法院有可能认定意外事故具有高度盖然性，从而判决保险公司赔付。 本案中，某女士提供了丈夫的历年体检报告，显示无严重心脏病、高血压等病史；事故现场为小区平坦路面，但附近有台阶和杂物，不能排除绊倒可能。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士丈夫的体检报告、急救记录、派出所证明、保险公司未建议尸检的证据以及多份类似判例。法院最终采纳了律师的意见，认为虽然死因未能明确，但保险公司未能证明其已尽到提示尸检的义务，且被保险人既往健康良好，不能排除意外因素。在法院调解下，保险公司同意赔付意外身故保险金19万元（接近保额）。
拿到赔款后，某女士含泪表示：“感谢君审律师！丈夫走得太突然，我们悲痛中哪想到尸检。保险公司一分不赔太绝情。是律师帮我们争取到了公道。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师提醒：遭遇意外身故理赔纠纷时，即使没有尸检，也不代表必然败诉。保险公司如果未尽到提示义务，或者死因存在多种可能性，法院可能支持理赔。专业律师可以帮您分析证据和因果关系，争取最大权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者守护权益。
