先天性心脏病是婴幼儿及儿童中最常见的先天性畸形之一。许多患儿在出生后或成长过程中需要接受手术治疗，医疗费用不菲。然而，当家长为孩子投保医疗险后申请理赔时，保险公司常以“先天性畸形属于免责条款”为由拒绝赔付。河南郑州的一位某男士（为保护隐私，化名）为患有先天性心脏病的儿子申请医疗险理赔，就被保险公司以此为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔4万元。
某男士的儿子出生后被诊断为“室间隔缺损”（一种常见的先天性心脏病）。医生建议观察，若无法自愈需手术。孩子一岁半时，室间隔缺损仍未闭合，且出现了生长发育迟缓、反复肺炎等症状，医生建议尽快手术。某男士想起曾为孩子购买过一份商业医疗保险，便为孩子办理了住院手术。手术顺利，医疗费用共计4万余元。出院后，某男士向保险公司提交了理赔申请。
保险公司的审核结论令他失望：拒赔。理由是，保险合同责任免除条款中明确约定，“先天性畸形、变形或染色体异常”导致的医疗费用，保险公司不承担赔偿责任。儿子的室间隔缺损属于先天性心脏病，符合免责范围，因此不予赔付。
某男士感到愤怒又无奈：孩子出生就有这个病，难道因为“先天”两个字，保险就白买了？手术花了4万多，对家庭是一笔不小的负担。他通过朋友介绍，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司以“先天性疾病”免责条款拒赔，存在重要的法律抗辩空间。
第一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 某男士为孩子投保时，保险公司是否以显著字体、颜色或位置标明了“先天性畸形免责”？是否明确解释了哪些疾病属于“先天性畸形”？是否要求某男士签字确认已阅读并理解该条款？如果保险公司无法提供相关证据，则该免责条款对某男士不产生法律效力。实践中，很多线上投保流程仅让投保人点击“同意”，从未就“先天性”免责进行专门说明，法院普遍认定此类条款无效。
第二，“先天性畸形免责条款”不能过度扩大解释。 室间隔缺损虽然属于先天性疾病，但该疾病通过手术可以治愈，手术本身属于常规治疗。如果保险公司对所有先天性疾病一律拒赔，将导致大量出生缺陷儿童无法获得任何保险保障，这与国家鼓励优生优育、保障儿童健康的政策相悖。投保人购买医疗险，合理期待包括孩子可能因先天性疾病住院治疗。保险公司若要排除此类风险，应当在投保时明确告知，并在保费上体现。
第三，司法实践中，对于儿童先天性疾病手术的医疗险拒赔案件，大量法院判决保险公司应当赔付。 尤其是在保险公司未履行明确说明义务的情况下，法院普遍支持被保险人家属的诉求。律师团队向法庭提交了多份类似判例，其中法院均认为保险公司不能以“先天性”三个字就完全免责。
在庭审过程中，君审律师团队重点论证了保险公司未尽到明确说明义务的事实，并提交了投保流程截图（无显著提示及签字确认）、孩子的病历及手术记录、医疗费用清单以及多份支持赔付的判例。最终，法院采纳了君审律师的代理意见，认为保险公司未能证明其已就“先天性疾病免责条款”向投保人履行了明确说明义务，该条款对某男士不产生法律效力。判决保险公司向某男士支付医疗保险金4万元。
拿到判决书后，某男士感慨万千：“感谢君审律师！孩子先心病手术花了家里不少钱，保险公司一句‘先天不赔’就想打发我们。多亏律师帮我们维权，这笔钱是孩子康复的希望。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：购买医疗险或重疾险时，保险合同中的“先天性疾病免责条款”并非绝对有效。如果保险公司未尽到充分提示说明义务，或者该条款的适用显失公平，投保人完全有可能通过法律途径获得赔付。尤其是对于儿童先天性疾病手术，法院更倾向于保护弱势群体。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
