1型糖尿病是一种需要终身依赖胰岛素治疗的严重慢性疾病。患者每天需要多次注射胰岛素、监测血糖，生活质量严重下降，且面临着酮症酸中毒、低血糖昏迷以及远期并发症的威胁。然而，在重疾险理赔中，保险公司往往以“未达到合同约定的并发症标准”为由拒绝赔付。山东临沂的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔25万元。
某女士是山东临沂的一位年轻女性。她在青少年时期被确诊为1型糖尿病，从此每天与胰岛素为伴。多年来，她严格控制饮食，定时注射胰岛素，但仍时常出现低血糖反应，甚至发生过两次酮症酸中毒住院抢救。她的工作和生活受到了极大影响，无法从事重体力劳动，也不能长时间离开医疗条件。
某女士年幼时，父母曾为她投保了一份重大疾病保险，保额25万元。她仔细阅读了保险合同，发现其中列有“严重1型糖尿病”这一病种，但理赔条件要求除依赖胰岛素外，还必须出现“增殖性视网膜病变、肾衰竭尿毒症期、截肢”等严重并发症之一。某女士目前尚未出现这些并发症，因此一直未申请理赔。后来，她从病友群中得知，有人通过诉讼在没有严重并发症的情况下成功获得了重疾险赔付，于是她鼓起勇气，向保险公司提交了理赔申请。
不出所料，保险公司以“未达到合同约定的重疾标准”为由拒赔。某女士不甘心，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由过于机械，违背了重疾险的保障目的。
第一，保险合同对“严重1型糖尿病”设置的并发症条件，严重不合理。 1型糖尿病本身就是一种严重的、不可逆的终身性疾病。患者每天依赖胰岛素生存，面临急性并发症（酮症酸中毒、严重低血糖）的死亡风险，长期还面临失明、肾衰竭、截肢等风险。要求患者必须等到出现不可逆的严重器官损害才能获赔，实质上是将保险的保障功能架空。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“严重”一词应当理解为疾病本身对患者生活质量和生命健康的严重影响，而非仅限于并发症的有无。
第二，重大疾病保险的设立目的，是为了补偿被保险人因罹患严重疾病所遭受的经济损失。 某女士从确诊至今，每日治疗费用、定期检查费用以及因疾病导致的工作能力下降，已经给她和家庭造成了持续的经济负担。这种负担并不亚于其他列明重疾。保险公司以“无并发症”为由拒赔，使得重疾险在1型糖尿病患者身上几乎成了一纸空文，因为很多患者可能终身不会出现合同约定的那些极端并发症，却一直活在疾病的阴影下。
第三，司法实践中已有大量判例支持此类案件。 北京、上海、广东等多地法院在审理1型糖尿病拒赔案件时，均认定保险公司的并发症条款对被保险人显失公平，判决保险公司全额赔付。律师团队向法庭提交了多份类似判例。
第四，某女士虽然没有出现失明、尿毒症或截肢，但她已经出现过酮症酸中毒等急性重症并发症，这本身就足以证明病情的严重性。 酮症酸中毒是1型糖尿病的严重急性并发症，若不及时抢救可危及生命。这一事实足以证明其疾病已达到“严重”程度。
在庭审过程中，君审律师团队提交了某女士的完整病历、酮症酸中毒住院记录、血糖监测日志、医学文献以及多份支持性判例。法院最终采纳了律师的代理意见，认定保险公司以“未达并发症标准”拒赔不成立，判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金25万元。
拿到判决书的那一刻，某女士流下了眼泪。她说：“25万，这笔钱对我来说太重要了。我不是为了钱，是为了证明我的病是真的严重，我每天打针的痛苦应该被看见。感谢君审律师！”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：如果您或您的家人患有1型糖尿病，在申请重疾险理赔时被保险公司以“未达到并发症标准”为由拒赔，请不要放弃。通过法律途径，绝大多数情况下可以推翻这种不合理的条款，争取到应得的保障。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
