在医疗险理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔武器。然而，并非所有未告知的情况都能成为保险公司合法拒赔的依据。当被保险人投保前存在某些健康异常，但该异常与后续确诊的疾病之间缺乏直接因果关系时，保险公司的拒赔理由就可能站不住脚。河南周口的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她因冠状动脉粥样硬化性心脏病住院治疗，申请医疗险理赔时，被保险公司以“未如实告知高血压二级及先天性心脏病”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔4万元。
某女士是河南周口的一位居民。几年前，她为自己投保了一份商业医疗保险，保额20万元。投保时，健康告知问卷询问了相关健康情况，某女士根据自身认知进行了回答，顺利通过了核保。
几年后，某女士因突发胸痛被紧急送医，经心电图、冠脉造影等检查，被明确诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”（冠心病），并接受了相应的住院治疗。住院及手术费用不菲，她出院后立即向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，某女士投保前曾有高血压记录（血压值约150/100mmHg），且可能存在先天性心脏病病史但未告知。保险公司认为，高血压是冠心病的明确危险因素，先天性心脏病也与心血管系统相关，某女士未如实告知这两项情况，属于“未如实告知”，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，解除合同并拒绝赔付。
某女士对此感到万分委屈：她承认自己投保前确实有过血压偏高的情况，但从未被医生明确诊断为“高血压病”，也未因此服用过降压药或接受过系统治疗。至于“先天性心脏病”，她本人并不知情，更不存在故意隐瞒。她认为，偶发性的血压升高与冠心病之间没有直接的因果关系，而“先天性心脏病”与冠心病更是两种完全不同的疾病。她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在严重的医学和法律缺陷。
第一，某女士投保前的血压升高未达到疾病诊断标准。 根据临床医学标准，高血压的诊断要求非同日内三次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。某女士的血压记录仅为偶发性偏高，未被医生明确诊断为“高血压病”，也未因此接受过规律治疗。在这种情况下，普通投保人完全有理由认为这不属于需要告知的“疾病”。某女士不存在“故意”或“重大过失”不告知，最多属于一般过失。
第二，偶发性血压升高与冠状动脉粥样硬化性心脏病之间不存在直接的因果关系。 律师团队邀请心内科专家出庭作证，证明某女士的心肌梗死是由冠状动脉粥样硬化直接引发的，与偶发性的血压升高之间没有直接的医学因果关系。冠心病的发生受多种因素综合影响，保险公司不能仅凭“高血压是冠心病的危险因素”这一流行病学关联，就将某女士的冠心病归咎于投保前未告知的偶发血压升高。
第三，先天性心脏病与冠心病之间没有关联性。 先天性心脏病是出生时即存在的心脏结构异常，而冠心病是由冠状动脉粥样硬化导致的缺血性心脏病，两者在病因和病理机制上完全不同。即使某女士确实存在先天性心脏病（且她本人并不知情），该疾病也与后来确诊的冠心病无关。保险公司将两种完全不相关的疾病并列作为拒赔理由，缺乏医学依据。
第四，保险公司未能证明未告知事项“足以影响”其承保决策。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险公司以未如实告知为由解除合同，必须证明该未告知事项“足以影响”其决定是否同意承保或提高保险费率。在本案中，某女士未告知的偶发性血压升高和先天性心脏病，是否真的会导致保险公司拒保或加费？保险公司并未提供其内部的核保规则来证明这一点。对于偶发性的血压升高，很多保险公司的核保政策是标准承保或要求进一步检查，而非直接拒保。因此，该未告知事项不满足“足以影响”承保决策的法律标准。
第五，保险公司的健康告知条款设计存在模糊性。 律师团队指出，健康告知中仅要求告知“心血管手术或心肌梗死”等特定情况，并未明确包含“高血压”或“先天性心脏病”。投保人并非医学专业人士，对于“高血压”这一概念的理解与保险公司的医学定义可能存在差异。在这种模糊性下，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
第六，根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 某女士的冠状动脉粥样硬化性心脏病是根据通行的医学诊断标准明确确诊的，保险公司不能以投保前存在与冠心病无直接因果关系的因素为由拒绝赔付。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士投保前的体检记录（显示血压偶发偏高，未被确诊为高血压病）、投保后的冠心病确诊资料（心电图、冠脉造影报告等）、医学文献（阐述冠心病与高血压的关联性、先天性心脏病与冠心病的区别）以及保险公司同类核保规则等证据。律师团队强调，某女士的冠心病已经明确确诊，病情严重，完全符合医疗险的保障目的。保险公司将偶发性血压升高和先天性心脏病——两者均与冠心病无直接因果关系——作为拒赔理由，缺乏事实和法律依据。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，某女士投保前的偶发性血压升高未达到需告知的疾病标准，其无故意隐瞒的行为；第二，保险公司未能提供充分证据证明未告知事项与冠心病之间存在直接的因果关系；第三，保险公司未能证明其核保规则会导致因该未告知事项而拒保或加费；第四，健康告知条款设计存在模糊性，保险公司应承担不利后果。因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔，理由不能成立。判决保险公司向某女士支付医疗保险金4万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我确实有过血压偏高，但从没被确诊为高血压，更不知道什么先天性心脏病。保险公司拿这两个和冠心病没关系的事来拒赔，是律师帮我证明了其中的因果关系，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保时应当认真对待健康告知，但对于偶发性的、未被明确诊断的生理异常，不必过度恐慌。保险公司若要以此为由拒赔，必须证明未告知事项与保险事故之间存在直接的因果关系。如果保险公司仅凭“危险因素”就拒绝赔付，缺乏充分的法律和医学依据。专业律师可以帮助您从因果关系、核保规则、保险公司的说明义务等角度维护合法权益。
君审律所在河南周口有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
