医疗保险理赔中，“未如实告知”是保险公司最常使用的拒赔理由之一，而高血压、糖尿病等常见慢性病则是保险公司重点审查的对象。然而，投保前存在的慢性病与后续突发的急性心肌梗死之间，是否真的存在足以支持拒赔的直接因果关系？河北邯郸的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她因急性下壁心肌梗死住院治疗，却被保险公司以“投保前患有高血压、糖尿病未如实告知”为由拒赔医疗险。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔5.5万元。
某女士是河北邯郸的一位普通居民。几年前，她为自己投保了一份商业医疗保险。投保时，健康告知问卷询问“是否患有严重心脑血管疾病”，某女士虽有高血压和糖尿病病史，但一直坚持服药、定期复查，自认为控制良好，便未主动告知。保险公司按标准体承保，未作任何加费或除外处理。
几年后，某女士因突发剧烈胸痛、大汗淋漓被紧急送医，心电图提示“急性下壁心肌梗死”，冠状动脉造影显示相关血管闭塞，紧急植入支架。住院及手术费用高达数十万元，家庭经济压力巨大。出院后，她向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现某女士投保前有高血压和糖尿病史但未告知，遂以“未如实告知”为由拒绝赔付。保险公司认为，高血压和糖尿病是冠心病的明确危险因素，与急性心肌梗死密切相关，某女士未告知这些情况，影响了保险公司对风险的评估，因此拒绝承担赔付责任。
某女士对此感到万分委屈。她表示，在投保时自己确实没有意识到高血压和糖尿病对投保的影响，并非故意隐瞒。而且，她一直按照医嘱控制病情，病情相对稳定，从未想过这会成为理赔的阻碍。她认为，急性心肌梗死是突发疾病，与投保前的慢性病没有必然的直接联系。在多次与保险公司沟通无果后，她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在严重的医学和法律缺陷。
第一，投保前的慢性病与急性心肌梗死之间不存在直接的医学因果关系。 君审律师团队咨询了多位心血管专家，获取了专业的医学意见。专家指出，急性心肌梗死的发病原因复杂，是冠脉斑块破裂、血栓形成等多因素综合作用的结果。虽然高血压和糖尿病是冠心病的危险因素，但某女士的血压、血糖一直控制良好，不能简单地将本次突发的急性下壁心肌梗死归因于投保前未告知的既往症。保险公司将流行病学上的“危险因素”等同于法律上的“直接因果关系”，缺乏充分的医学依据。
第二，保险公司的健康告知询问不够明确、具体。 君审律师团队仔细审查了投保单，发现投保单仅询问“是否患有严重心脑血管疾病”，并未明确涉及高血压、糖尿病等慢性病。健康告知条款的表述模糊不清，对于糖尿病和高血压这类常见疾病，没有明确要求投保人必须如实告知的具体程度和范围，也没有说明未如实告知与后续疾病理赔之间的关系。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人的如实告知义务以保险人的询问为限。保险公司未尽到详细询问义务，就不能事后以投保人未主动告知为由拒赔。
第三，保险公司在销售保险时未尽到充分告知义务。 君审律师团队指出，保险销售人员并未向某女士详细解释健康告知的重要性以及未如实告知可能带来的后果。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司对于免除或限制其责任的条款，应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。某女士对告知义务的范围和重要性产生误解，责任在于保险公司未尽到明确说明义务。
第四，即使存在未告知，保险公司也仅可调整保费而非全额拒赔。 君审律师团队主张，即使某女士存在未告知的情形，保险公司最多只能根据风险重新评估调整保费，而不能以“未如实告知”为由一刀切地拒绝赔付全部医疗费用。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险公司解除合同的条件是未告知事项“足以影响”其决定是否同意承保或提高保险费率，且投保人存在“故意”或“重大过失”。某女士的慢性病已长期稳定控制，并未达到“足以影响”承保决策的程度。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士的定期体检和用药记录（证明血压、血糖控制良好）、急性心肌梗死的完整病历（心电图、冠脉造影报告等）、心血管专家的医学意见（证明心梗主因为冠脉斑块破裂而非慢性病）以及多份类似判例。律师团队援引《中华人民共和国保险法》第三十条，主张格式条款的解释应有利于被保险人。他们指出，保险公司扩大告知范围，将投保单未明确询问的慢性病作为拒赔理由，违背了投保人的有限告知义务。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认定，高血压和糖尿病未被明确列为健康告知的询问内容，且与本次急性心肌梗死之间不存在直接的因果关系。保险公司在销售保险产品时未尽到明确说明义务，其拒赔缺乏充分的法律和医学依据。判决保险公司向某女士赔付医疗保险金5.5万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我确实有高血压和糖尿病，但一直控制得好好的。保险公司因为这个就不赔我的急性心梗，是律师帮我证明了慢性病和急性心梗是两码事，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保时应当如实回答保险公司的健康询问，但告知义务以保险人的明确询问为限。对于投保单未明确询问的内容，投保人没有主动告知的法定义务。同时，投保前存在的慢性病与后续突发的急性疾病之间是否存在直接因果关系，需要医学证据支持，保险公司不能仅凭“危险因素”就拒绝赔付。如果被保险公司以“未如实告知”为由拒赔，不要轻易放弃，专业律师可以帮助您从告知义务的范围、因果关系、保险公司的说明义务等角度维护合法权益。
君审律所在河北邯郸有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
