在医疗保险理赔实践中，“既往症”是保险公司最常使用的拒赔理由之一。所谓“既往症”，通常指被保险人在投保前已经患有且已知晓的疾病或症状。然而，保险公司对“既往症”的认定往往过于宽泛——有时甚至将投保人本人都不知晓的体检异常也归为“既往症”，从而拒绝赔付。天津的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境：他因恶性肿瘤住院治疗，却被保险公司以“投保前存在既往症”为由拒赔医疗险。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔2万元。
案件背景
某男士是天津的一位居民。几年前，他为自己投保了一份商业医疗保险。投保时，健康告知问卷询问了相关健康情况，某男士根据自身认知进行了回答，顺利通过了核保。
几年后，某男士因身体不适就医，经病理检查确诊为“恶性肿瘤”。他接受了手术及后续治疗，花费不菲。出院后，他向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，某男士投保前曾有过一次体检异常记录——某项肿瘤标志物指标轻微偏高，或影像学检查提示“性质待定”的微小异常。保险公司认为，该异常属于“既往症”，且与后续确诊的恶性肿瘤存在关联，因此根据合同免责条款，以“既往症”为由拒绝赔付。
某男士对此感到万分委屈：自己投保前虽然体检有过异常，但医生从未明确诊断为任何疾病，更没有因此接受过任何治疗。他本人对所谓的“既往症”毫不知情，更不存在任何隐瞒的故意。一次体检的轻微异常，怎么能成为几年后确诊癌症的拒赔理由？他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在严重的法律和事实缺陷。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：保险公司援引“既往症”免责条款拒赔时，应承担怎样的举证责任？体检异常是否等同于“既往症”？
第一，体检异常不等同于“既往症”。 根据最高人民法院2025年度民商事典型案例的裁判规则，保险公司援引既往症条款拒赔时，应承担举证责任。在典型案例中，法院明确指出：肺结节“系影像学或临床检查中发现的体征，不能被直接认定为一种具体的疾病，其能否构成疾病尚应视结节的具体情况而定”，保险公司未能举证证明该结节属于医学定义上的疾病，其拒赔主张不能成立。保险公司未在既往症条款中对其中所指的“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任，应由保险公司自行承担。本案中，某男士投保前的体检异常仅是一次检查指标的轻微偏离或影像学上的微小异常，既未经医疗机构明确诊断为某种疾病，也未经任何针对性治疗。保险公司将一次体检异常等同于“既往症”，缺乏事实和法律依据。
第二，保险公司对“既往症”免责条款未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。司法实践中，人民法院严格审查“既往症”免责条款的效力，有助于防止保险公司通过模糊表述规避保险责任，维护保险合同的诚信基础。法院已明确，保险人必须依法履行提示和说明义务，否则条款对当事人不发生效力。在本案中，保险公司未能提供证据证明其已就“既往症”的具体定义、认定标准及其可能导致的拒赔后果，向某男士履行了明确的提示和说明义务，因此该免责条款对某男士不产生法律效力。
第三，保险公司未能证明“既往症”与恶性肿瘤之间存在直接的因果关系。 司法实践明确，投保人既往病史与出险疾病无因果关系的，保险公司无权解除合同、拒绝理赔。在过往典型判例中，被保险人长达23年的黑痣被诊断为恶性黑色素瘤，投保前未经医学鉴定，不能被认定为已知既往症，法院认定属于保障范围。本案中，一次体检轻微异常与数年后的恶性肿瘤之间是否存在直接因果关系，保险公司未能提供充分的医学证据加以证明。
第四，“体检异常”不等同于“已知患病事实”。 江苏南通崇川法院的典型案例指出：“体检报告仅是医学检查的异常提示，并非专业医疗机构作出的疾病确诊结论。投保人作为普通消费者，不具备专业医学知识，无法仅凭体检报告就自行判断自己‘患有’疾病。”法院明确界定，“体检异常提示”不等同于“已知患病事实”，应立足于投保时的客观情况，以普通人的认知水平来判断其是否知晓自身患病。本案中，某男士的体检异常从未经医生明确诊断为某种疾病，他作为普通投保人，没有能力也无从知晓所谓的“既往症”。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士投保前的体检报告（显示仅轻微异常，未经确诊）、投保后的确诊资料（恶性肿瘤的病理报告）、医学文献以及多份司法判例，包括最高人民法院2025年度民商事典型案例。律师团队强调，根据最高法的裁判规则，保险公司援引既往症条款拒赔时需承担举证责任。体检异常不等同于既往症，保险公司将一次未经确诊的体检异常作为“既往症”拒赔，缺乏事实和法律依据。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，某男士投保前的体检异常未经医疗机构明确诊断为某种疾病，不构成法律意义上的“既往症”；第二，保险公司未能证明其已就“既往症”免责条款向投保人履行了明确的提示和说明义务；第三，保险公司未能证明体检异常与恶性肿瘤之间存在直接的因果关系。因此，保险公司以“既往症”为由拒赔，缺乏充分的事实和法律依据。判决保险公司向某男士支付医疗保险金2万元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！几年前一次体检的轻微异常，我自己都忘了，保险公司却拿这个当借口不赔我的癌症。是律师帮我证明了体检异常不等于疾病，保险公司不能拿模糊的‘既往症’条款随意拒赔，拿回了应有的赔偿。”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
体检异常不等于“既往症”：保险公司援引“既往症”条款拒赔时，必须证明该“既往症”已被明确诊断为某种疾病，而非仅仅是一次体检异常或检查指标的轻微偏离。
保险公司的举证责任：根据最高人民法院的裁判规则，保险公司援引既往症条款拒赔时，需承担举证责任。如果保险公司未能对“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任，应由保险公司自行承担。
明确说明义务是免责条款生效的前提：根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司未能证明其已就该条款向投保人履行了明确说明义务，该免责条款对投保人不产生法律效力。
因果关系是判断是否拒赔的关键：投保前的体检异常与后续确诊的疾病之间是否存在直接的因果关系，是判断保险公司拒赔是否合法的关键。没有因果关系，就没有拒赔的理由。
专业律师可以帮助您依法维权：遇到此类因“既往症”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以帮助您从既往症的认定标准、保险公司的说明义务、因果关系的证明等角度依法维护合法权益。
君审律所在天津有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
