在医疗保险理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。然而，并非所有未告知的事项都能成为保险公司合法拒赔的依据。当被保险人投保前存在一些与后续确诊疾病毫无关联的轻微体检异常时，保险公司若以此为借口拒绝赔付，可能构成对合同权利的滥用。河北石家庄的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——他因肺癌住院治疗，申请医疗险理赔时，被保险公司以“投保前有轻度脂肪肝和窦性心动过缓未如实告知”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔6.8万元。
案件背景
某男士是河北石家庄的一位居民。2021年，他为自己投保了一份住院医疗保险。投保时，健康告知问卷中询问“是否患有或曾患有肝脏疾病或心脏疾病”，某男士认为自己身体并无大碍，便勾选了“否”，顺利承保。
2022年，某男士因持续性咳嗽、咳血等症状就医，经病理检查被确诊为“肺鳞癌”。他接受了手术及化疗，个人自负医疗费用6.8万元。出院后，他向保险公司提交了医疗险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，某男士在投保前一年（2020年）的体检报告中，存在“轻度脂肪肝”和“窦性心动过缓”的记载。保险公司据此认为，某男士在投保时未如实告知这两项既往史，违反了如实告知义务，遂出具了《拒赔及解除合同通知书》，解除保险合同并拒绝赔付6.8万元。
某男士对此感到万分委屈：自己只是体检时发现了“轻度脂肪肝”和“窦性心动过缓”，医生从未明确诊断为任何严重疾病，更没有因此接受过任何治疗。他实在想不通，这两个与肺部毫无关系的轻微体检异常，怎么能成为保险公司拒赔肺癌的理由？他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在严重的医学和法律缺陷。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：某男士未告知的“轻度脂肪肝”和“窦性心动过缓”是否属于《保险法》第十六条规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实。
第一，“轻度脂肪肝”和“窦性心动过缓”与“肺癌”之间不存在任何医学上的因果关系。 前者是代谢性和心电生理性的问题，后者是呼吸系统的恶性肿瘤。两者在解剖位置和病理机制上完全不同，毫无关联。保险公司将两个与理赔疾病风马牛不相及的轻微告知瑕疵作为拒赔理由，违背了诚实信用原则。律师团队首先要求保险公司提供医学证据，证明“脂肪肝”和“窦性心动过缓”会导致“肺癌”，直接命中其抗辩逻辑的致命弱点。
第二，在医疗险核保实践中，对于轻度的脂肪肝和窦性心动过缓，通常的处理结果是“标准体承保”，根本不会影响承保决定。 律师团队要求保险公司出示其内部核保手册，证明其对“轻度脂肪肝”和“窦性心动过缓”的核保政策是“拒保”或“加费”。保险公司无法提供这样的证据。因此，该未告知事项并不“足以影响”保险公司的承保决策。
第三，告知义务的设立是为了评估相关风险，保险公司不能要求投保人告知与未来可能发生的疾病完全无关的轻微异常，并以此为由拒赔。 律师团队主张，保险公司的行为已构成滥用合同权利，其目的并非基于公平的风险评估，而是为了不当免除赔付责任。
第四，根据《健康保险管理办法》第二十二条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 保险公司以两个与肺癌毫无关联的轻微体检异常作为拒赔理由，违背了通行的医学标准和合理期待原则。
法院判决
在石家庄市某区人民法院的庭审中，君审律师团队有力的代理意见最终获得了法院的支持。法院认为，保险公司以与被保险人本次所患肺癌毫无关联的既往病史作为解除合同并拒赔的理由，缺乏事实与法律依据。该未告知事项既与肺癌的发生没有因果关系，也不足以影响保险公司的承保决策。因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔，理由不能成立。判决保险公司向某男士支付医疗保险金6.8万元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！我体检时发现的脂肪肝和心动过缓，医生都说没什么大问题，和肺癌更是八竿子打不着。保险公司却拿这两个不相干的事来拒赔，是律师帮我证明了其中的因果关系，拿回了应有的赔偿。”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“未如实告知”拒赔需满足法定条件：根据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明未告知的事项“足以影响”其决定是否同意承保或提高保险费率。如果未告知的事项与理赔疾病毫无关联，且不影响承保决策，保险公司的拒赔理由就站不住脚。
因果关系是判断是否拒赔的关键：投保前存在的轻微体检异常，与后续确诊的疾病之间是否存在直接的因果关系，是判断保险公司拒赔是否合法的核心。没有因果关系，就没有拒赔的理由。
告知义务的合理边界：告知义务的设立是为了评估相关风险，而非让保险公司以微小的告知瑕疵来逃避对重大疾病的赔付责任。要求投保人告知与未来可能发生的疾病完全无关的轻微异常，并以此为由拒赔，是对告知义务的滥用。
保险公司的举证责任：保险公司以未如实告知为由拒赔时，应承担相应的举证责任，包括证明该未告知事项足以影响承保决策、与保险事故之间存在因果关系等。
专业律师可以帮助您依法维权：遇到此类因无关既往史被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以帮助您从因果关系、核保规则、保险公司的说明义务等角度依法维护合法权益。
君审律所在河北石家庄有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
