在保险理赔实践中，以“先天性疾病属于免责范围”为由拒赔重疾险是保险公司的常见策略。然而，并非所有与先天因素相关的疾病，保险公司都可以仅凭合同中的一行免责条款就拒绝赔付。河南平顶山的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——他的孩子被诊断为“大脑性瘫痪”（脑瘫），申请重疾险理赔时被保险公司以“先天性疾病”为由拒赔20万元。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔20万元。
案件背景
某男士的孩子（未成年人）在成长过程中出现明显的运动发育迟缓、肌张力异常、姿势障碍等症状，经儿童神经科专家综合评估及影像学检查，被明确诊断为“大脑性瘫痪”，俗称脑瘫。这是一种由于发育中胎儿或婴儿脑部非进行性损伤所致的一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍症候群。孩子被确诊后，需要进行长期的康复训练和特殊教育支持，家庭经济压力巨大。某男士想起曾为孩子投保了一份重大疾病保险，保额20万元，便向保险公司提交了重疾险理赔申请。
然而，保险公司的审核结果让某男士无法接受：拒赔。理由是，根据保险合同责任免除条款的约定，“先天性畸形、变形或染色体异常”属于免责范围。保险公司认为，大脑性瘫痪属于先天性疾病，符合免责条款的适用条件，因此不予赔付20万元。
某男士感到万分委屈：孩子的脑瘫虽然与先天因素有关，但这是实实在在的严重疾病，需要长期康复治疗，难道就因为“先天性”三个字，保险就白买了？他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司以“先天性疾病”免责条款拒赔，存在重要的法律抗辩空间。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：保险公司以“先天性疾病”免责条款拒赔，是否已就该条款向投保人履行了法律规定的“明确说明义务”？
第一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的明确规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。” 最高人民法院的相关司法实践亦明确，保险人对其履行了明确说明义务承担举证责任。这意味着，保险公司不能仅仅在合同中印上一行免责条款就万事大吉，必须主动、明确地向投保人解释“先天性疾病”具体指什么、哪些情况不赔，否则该条款对投保人不产生法律效力。在本案中，保险公司未能提供证据证明其已就“大脑性瘫痪”属于先天性疾病免责范围这一具体情形向某男士作出了明确的提示和说明，因此该免责条款对某男士不产生法律效力。
第二，“先天性疾病免责条款”属于概括性条款，保险公司不能以模糊的表述来对抗被保险人的合理理赔请求。 司法实践已明确，保险人需对“先天性疾病”的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的说明，仅让投保人自行阅读条款，不能证明其已尽到提示说明义务。在本案中，保险公司是否以显著字体、颜色或位置标明了“先天性畸形免责”？是否明确解释了“大脑性瘫痪”属于免责范围？是否要求某男士签字确认已阅读并理解该条款？保险公司均未能提供相关证据。
第三，“先天性畸形免责条款”不能过度扩大解释。 大脑性瘫痪虽多由围产期脑损伤等因素引起，但该疾病通过综合康复治疗可以改善功能状态，治疗本身属于长期医疗过程。如果保险公司对所有先天性疾病一律拒赔，将导致大量先天性异常患者无法获得任何保险保障。投保人购买重疾险，合理期待包括因先天性疾病导致的重症。保险公司若要排除此类风险，应当在投保时明确告知，并在保费上体现。
第四，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 “先天性疾病”一词既可以理解为“所有先天性异常”，也可以理解为“投保时投保人已知或应知的先天性异常”。某男士在投保时对孩子的脑瘫可能并不知情（或在保险合同约定的等待期之后才出现症状），在这种情况下，保险公司以投保时未知的先天性异常为由拒赔，对被保险人显失公平。按照不利解释原则，应当采纳对被保险人有利的解释。
第五，根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 某男士的孩子因大脑性瘫痪需要长期康复治疗，根据通行的医学诊断标准被确诊，保险公司不得以“先天性疾病”为由一刀切拒赔。在司法实践中，已有大量法院判决认定，保险公司未就“先天性疾病”免责条款履行明确说明义务的，该条款无效，保险公司应当赔付。
第六，保险合同中所列的“大脑性瘫痪”直接对应案涉保险合同的“重大疾病”类型，被保险人确诊该疾病后，保险公司就应按约理赔，不能以与“重大疾病”定义不相符或属于免责条款范围为由拒赔。 根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条的规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中，对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。本案中，保险合同明确将大脑性瘫痪列入重大疾病保障范围，保险公司在理赔时却以“先天性疾病”为由拒赔，属于自相矛盾的行为，不应得到法律的支持。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队重点论证了保险公司未尽到明确说明义务的事实，并提交了投保流程证据、孩子的病历及诊断证明、医疗费用清单以及多份支持赔付的司法判例。律师团队强调，保险合同列明的大脑性瘫痪属于保障范围，保险公司不能以“先天性疾病免责条款”推翻合同明确约定的保障项目。法院采纳了律师意见，认为保险公司未能证明其已就“先天性疾病免责条款”向投保人履行了明确的提示和说明义务，该条款对某男士不产生法律效力。判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金20万元。
拿到判决书后，某男士感慨万千：“感谢君审律师！孩子确诊脑瘫后，保险公司一句‘先天不赔’就想打发我。多亏律师帮我证明了，先天性疾病免责条款不是保险公司随便写就能用的，必须让投保人看明白、听清楚才算数。”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：保险合同中的“先天性疾病免责条款”并非绝对有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有“明确说明义务”，且对该义务的履行承担举证责任。如果保险公司未尽到充分提示说明义务，或者该条款的适用显失公平，投保人完全有可能通过法律途径获得赔付。特别是当保险合同本身已将该疾病列入保障范围时，保险公司更不能以“先天性疾病”为由拒赔。专业律师可以帮助您审查保险公司是否履行了法定的提示说明义务，从而维护您的合法权益。
君审律所在河南平顶山有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
