在医疗险理赔实践中，“不符合合同约定”是保险公司拒赔的常见理由之一。当被保险人所患疾病需要手术治疗，但其治疗方式、手术名称或疾病本身未在合同条款中明确列明时，保险公司往往以此为由拒绝赔付。然而，保险合同是否可以将所有未列明的疾病都排除在保障范围之外？福建福州的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她的孩子因先天性巨结肠接受手术治疗，却被保险公司以“不符合合同约定”为由拒赔医疗险。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔3.3万元。
案件背景
某女士的孩子是福建福州的一位婴幼儿。孩子出生后不久，便出现了严重的腹胀、便秘、呕吐等症状，经医院详细检查，被诊断为“先天性巨结肠”。这是一种由于结肠神经节细胞缺失导致的肠道发育畸形，需要手术治疗。孩子很快接受了巨结肠根治术（或称“巨结肠切除术+肠吻合术”），术后恢复良好。住院期间，医疗费用给家庭带来了不小的经济压力。
某女士想起曾为孩子购买了一份商业医疗保险，便整理好病历和费用清单，向保险公司提交了医疗险理赔申请。她本以为，孩子住院手术是实实在在的医疗开支，保险公司理应赔付。然而，保险公司的审核结论让她大失所望：拒赔。
保险公司的拒赔逻辑
拒赔通知书上写道：根据保险合同约定，保险公司仅承担“因意外伤害或疾病引起的合理且必要的住院医疗费用”。但保险公司认为，巨结肠属于“先天性畸形”，而合同中对“疾病”的定义可能排除了先天性疾病。同时，保险公司提出，合同中并未明确将“巨结肠根治术”列入可赔付的手术项目范围，因此“不符合合同约定”，不予赔付。
某女士对此感到既困惑又无助。她认为，孩子的病确实是先天性的，但难道因为是天生的，保险就不管了吗？而且保险合同也没说“先天性疾病一概不赔”啊。她不甘心接受这个结果，开始寻求专业法律帮助，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与乔辉律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在重要的法律问题。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：保险公司以“不符合合同约定”为由拒赔，这一表述本身过于模糊。保险公司需要明确说明，巨结肠究竟不符合合同的哪一项具体约定？
第一，保险公司在拒赔通知书中使用“不符合合同约定”这一概括性表述，未能指明合同的具体条款。 根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险人拒赔时应当向受益人说明拒赔的理由和依据。如果保险公司无法明确指出合同中的具体免责条款及其适用条件，其拒赔行为就缺乏事实和法律依据。在本案中，保险公司既未证明巨结肠属于合同中明确列明的免责情形，也未证明该疾病不属于合同约定的“疾病”范畴。其笼统的“不符合合同约定”表述，不足以构成合法的拒赔理由。
第二，保险合同对“疾病”的定义是否包含先天性疾病，需要具体审查合同条款。 如果合同中没有明确将“先天性疾病”列为免责事项，或者仅采用了概括性的免责条款而未作具体说明，那么保险公司不能随意将先天性疾病排除在保障范围之外。在本案中，某女士需要审查保险合同的具体条款，确认是否存在明确的“先天性疾病免责”条款。如果不存在，保险公司的拒赔就更无依据。
第三，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 “疾病”一词在普通人的理解中，应当包括所有需要住院治疗的病理状态，无论其是先天还是后天。保险公司如果要排除先天性疾病，应当在合同中明确列出，并作出足以引起投保人注意的提示和说明。如果合同条款模糊不清，应当采纳对被保险人有利的解释。
第四，保险公司对该免责条款未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司是否以显著方式提醒某女士注意“先天性疾病免责”条款？是否明确解释了“先天性巨结肠”属于免责范围？如果保险公司未能提供相关证据，则该免责条款对某女士不产生法律效力。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了孩子的病历及手术记录、保险合同条款、投保流程证据（证明保险公司未尽到明确的提示说明义务）以及多份类似判例。律师团队强调，保险公司使用“不符合合同约定”这一模糊表述拒赔，未能指明具体的免责条款和适用条件，其拒赔行为缺乏事实和法律依据。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，保险公司以“不符合合同约定”为由拒赔，但未能明确指出巨结肠究竟不符合合同的哪一项具体约定，也未能证明其已就该免责条款向投保人履行了明确的提示和说明义务。因此，保险公司的拒赔理由不能成立。在法院调解下，保险公司同意向某女士支付医疗保险金3.3万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！保险公司一句‘不符合合同约定’就想打发我，是律师帮我证明了，拒赔必须说出具体理由，不能含糊其词。”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
保险公司拒赔必须说明具体理由和依据。 根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险人拒赔时应当向受益人说明拒赔的理由和依据。“不符合合同约定”这一模糊表述，不足以构成合法的拒赔理由。
先天性疾病免责条款并非当然适用。 如果保险合同中没有明确将先天性疾病列为免责事项，或者采用了概括性的表述而未作具体说明，保险公司不能随意将先天性疾病排除在保障范围之外。
保险公司的明确说明义务不可忽视。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司未能证明其已就该条款向投保人履行了明确说明义务，该免责条款对投保人不产生法律效力。
格式条款的不利解释原则是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，当对格式条款有两种以上解释时，应当作出有利于被保险人的解释。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“不符合合同约定”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以帮助您审查保险公司的拒赔理由是否具体、明确，是否有法律依据，从而依法维护您的合法权益。
君审律所在福建福州有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
