在人身保险的理赔实践中，主动脉夹层这一疾病名称屡屡成为意外险理赔纠纷的导火索。由于该病症既有突发性的表象，又有血管结构性病变的实质，保险公司与投保人往往对其性质认定产生根本分歧。湖北武汉的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——她因主动脉夹层接受紧急手术，申请意外险理赔时，被保险公司以“不符合意外伤害定义”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔10万元。
案件背景
某女士是湖北武汉的一位居民。数年前，她为自己购买了一份人身意外伤害保险。然而，天有不测风云。某日，她在日常出行中突感胸背部剧烈撕裂样疼痛，被路人紧急送往医院急救。经急诊CT血管造影检查，医生确诊其为“Stanford B型主动脉夹层”，并告知家属该病情极为凶险，须立即住院进行介入手术治疗。
手术顺利完成，某女士脱离了生命危险，但高昂的医疗费用让家庭陷入了经济困境。她想起曾购买过意外险，便向保险公司递交了理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
然而，数周后收到的却是一纸拒赔通知书。保险公司在拒赔理由中明确指出：主动脉夹层属于心血管系统的疾病范畴，其病理基础是主动脉壁内膜撕裂后血液进入血管壁中层形成假腔，这一过程属于内源性疾病变，不符合保险条款中关于“意外伤害”须同时满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四项定义，因此不予赔付。
某女士和家人感到既困惑又无助。在他们朴素的认知里，发病前毫无征兆，发病过程急如星火，活生生的一个人突然倒下，这难道不是“意外”吗？带着不甘和疑问，某女士决定寻求专业法律帮助，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与乔辉律师共同办理此案。他们对案件进行了全面审慎的评估，并未急于提起诉讼，而是首先从法律程序上找到了突破口。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：保险公司能否仅凭主动脉夹层在医学分类上属于“疾病”，就当然排除意外险的赔偿责任？
第一，保险公司未就“主动脉夹层不属于意外”这一免责情形履行法定说明义务。 律师深入研究某女士投保时的全部文件后发现，该保险产品的投保流程高度电子化，某女士仅通过手机端点击确认了投保信息，保险公司并未以任何显著方式就“主动脉夹层不属于意外伤害”这一具体情形的排除适用进行过明确的、单独的提示和说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二，保险公司未能证明“主动脉夹层”被明确列入免责范围。 律师审查了意外险合同，其中对于“意外伤害”的定义并未明确将“由外来诱因促发的自身疾病恶化”排除在外。主动脉夹层发作的不可预见性符合意外险的保障范围。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的不利解释原则，当合同条款存在两种以上解释时，应作出对被保险人有利的解释。
第三，律师发现了一个关键细节：根据病历记载，某女士在发病前并无明确的高血压病史，术前检查也未发现严重的血管粥样硬化等典型高危因素，其主动脉夹层的发生具有一定的突发性和不可预见性。 这意味着，即使主动脉夹层本质上属于血管结构病变，但其急性发作往往需要某个“扳机点”。保险理赔遵循“近因原则”，即要寻找导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因。律师主张，主动脉夹层虽为疾病，但该疾病的急性发作具有高度突发性和不可预见性，完全符合社会公众对“意外”的普遍认知。
第四，格式条款的不利解释原则是本案的重要法律武器。 律师强调，保险公司若意图将“由自身疾病所致的一切后果”均排除在外，则应在合同中用极其明确的语言进行约定，并对投保人进行充分提示说明。保险公司未能履行这一义务，应当承担不利后果。
法院判决与案件结果
在武汉市的法院审理中，君审律师团队提交了某女士的全部病历资料、保险合同条款以及投保流程证据。律师团队向法庭阐明，保险公司未就免责条款履行法定的明确说明义务，且主动脉夹层的急性发作具有高度突发性和不可预见性，应当属于意外险的保障范围。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认定：主动脉夹层发作的不可预见性符合意外险保障范围；免责条款未明确涵盖此类情形，依法应作有利于被保险人的解释。判决保险公司向某女士支付意外伤害保险金10万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！主动脉夹层发病前毫无征兆，发病时痛不欲生，保险公司却说这是‘疾病’不赔。是律师帮我证明了，保险公司不能拿一个模糊的‘疾病’定义就拒绝赔付，更不能在投保时不说清楚、理赔时再拿出免责条款来刁难。拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务，且对该义务的履行承担举证责任。如果保险公司在投保时未就某一具体情形是否属于免责范围进行针对性的明确说明，该免责条款对投保人不产生法律效力。
主动脉夹层的“突发性”不应被“疾病”标签所掩盖。 主动脉夹层的急性发作具有高度突发性和不可预见性，完全符合社会公众对“意外”的普遍认知。法院在审理此类案件时，更注重事件的突发性与不可预见性，而非单纯病因。
格式条款的不利解释原则是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，当对格式条款有两种以上解释时，应当作出有利于被保险人的解释。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“不符合意外定义”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以帮助您从保险公司的说明义务、格式条款的不利解释、疾病的突发性等角度依法维护合法权益。
君审律所在湖北武汉有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
