重大疾病保险，是现代人抵御健康风险的重要屏障。然而，当“先天疾病”这四个字出现在拒赔通知书上时，往往让投保人感到无力与困惑。近日，北京君审律师事务所成功代理了一起因“先天性疾病”被拒赔的重疾险案件，为北京的一位当事人某女士（为保护隐私，化名）赢得了50万元的保险金，有力地维护了被保险人的合法权益。
某女士几年前为自己投保了一份保额为50万元的重大疾病保险。天有不测风云，在保险期间内，她因剧烈头痛、颈项强直、肢体麻木等症状就医，经过详细的影像学检查，最终被确诊为“小脑扁桃体下疝畸形”，并且由于病情严重，已经压迫到脑干和上段颈髓，导致脑积水，医生建议并最终实施了开颅减压及后颅窝重建手术。
手术后，某女士想起自己购买的重疾险，便收集了完整的病历资料向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司经过审核，向她出具了一份冰冷的拒赔通知书。拒赔的理由是：小脑扁桃体下疝畸形是一种先天性颅颈交界区畸形，属于保险合同责任免除条款中明确列出的“先天性畸形、变形或染色体异常”。保险公司认为，该疾病在被保险人出生时就已存在，虽然可能在成年后才发病，但本质上是先天性问题，根据合同约定，保险公司不承担给付保险金的责任。
面对这样的拒赔结论，某女士无法接受。她认为，自己在投保时身体健康，此前从未有过任何相关症状，更不知道存在这种先天性畸形。这种疾病带来的痛苦和巨额的手术费用已经让她承受了巨大的压力，而保险公司的拒赔无疑是雪上加霜。她决定寻求专业法律人士的帮助，找到了以处理保险拒赔案件闻名业界的北京君审律师事务所。
君审律师团队在接到某女士的委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师组成办案小组，对案件进行了仔细研判。
君审律师团队指出，本案的焦点在于“先天性畸形”免责条款是否在本案中绝对适用。虽然小脑扁桃体下疝畸形在医学上常被归类为先天性发育异常，但保险公司不能简单地因为一个疾病标签就“一刀切”地拒绝赔付。
第一，保险公司对于“先天性疾病”免责条款的提示和明确说明义务必须履行到位。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。君审律师团队调取了投保记录，发现免责条款未以加粗、单独说明等方式显著提示，违反《保险法》第十七条。投保单签名页显示销售人员未口头解释免责内容。如果君审律师团队能够证明保险公司未尽到该义务，则该免责条款对某女士不发生法律效力。在实践中，很多保险公司仅仅将免责条款列在合同末尾，并未采用加粗、标红等方式进行显著提示，更无法证明其已向投保人履行了“明确”的说明义务。
第二，重大疾病保险的本质是对被保险人罹患的、符合合同定义的重大疾病进行赔付。 某女士因小脑扁桃体下疝畸形接受了开颅手术，其病情之严重、创伤之巨大，显然符合普通人对“重大疾病”的认知。保险合同将一种可能需要开颅手术治疗的严重疾病完全排除在理赔范围之外，仅以“先天性”三字为由，这与投保人的合理期待相悖。根据保险法中的“合理期待原则”，如果投保人的客观合理期待与合同条款的字面含义不符，法院往往会倾向于保护投保人的期待利益。
在庭审过程中，君审律师团队重点围绕上述两点展开论述。一方面，向法庭提交了投保单、保险条款等证据，指出保险条款中关于“先天性畸形”免责条款的印刷字体、位置等存在不足以引起投保人注意的问题，并强调保险公司无法提供任何证据证明其在投保时曾向某女士当面解释过“先天性畸形”具体包括哪些疾病、有何影响。另一方面，律师团队大量收集了司法实践中关于“先天性畸形”免责条款的判例，特别是对于类似“小脑扁桃体下疝畸形”等成年后才发病、才手术的疾病，很多法院的生效判决都认为，机械适用该免责条款对被保险人显失公平，保险公司应当承担赔偿责任。
此外，君审律师团队还提交了某女士的出生记录及成年后体检报告，证明其幼年无神经系统症状，首次发病于成年后。神经外科专家出庭指出，小脑扁桃体下疝可由后天颅颈交界区压力异常引发，非单纯先天缺陷。律师团队还引用《保险法》第三十条，主张免责条款中“先天性”定义模糊，应作有利于被保险人的解释。
最终，法院充分采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，保险公司未能充分证明疾病与先天性畸形的直接关联，免责条款因提示不足无效。某女士接受开颅手术属于重大疾病治疗，符合重疾险保障目的。据此，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金50万元，并承担诉讼费用。
本案的成功代理，再次彰显了北京君审律师事务所在保险拒赔领域的深厚功力。面对“先天性疾病”这一看似“铁板钉钉”的拒赔理由，君审律师没有退缩，而是从法律和事实的双重角度切入，成功为客户争取到了全额的保险金。
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：保险合同中的“先天性疾病免责条款”并非绝对有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有“明确说明义务”，且对该义务的履行承担举证责任。如果保险公司未尽到充分提示说明义务，或者该条款的适用显失公平，投保人完全有可能通过法律途径获得赔付。本案为神经系统畸形患者维权提供了范例，警示保险公司不得滥用先天性疾病免责条款。
君审律所在北京有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
