在新冠疫情的特殊时期，医疗费用保险本应发挥重要的风险分担作用。然而，部分保险公司在理赔环节设置障碍，以“资料不全”、“无完整病历”等理由，拖延甚至拒赔合理的新冠相关医疗费用。当被保险人因客观条件限制无法提供格式规范的“完整病历时”，保险公司能否机械地以此为由拒绝赔付？新疆库车的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔1.15万元。
案件背景
2022年，新疆库车市的某女士为自己投保了一份住院医疗保险，该保险包含了特定传染病责任。2022年底至2023年初，当地经历了一波大规模新冠疫情。某女士不幸感染，出现连续高烧（39℃以上）、严重咳嗽、胸闷气短等症状。
由于当时医疗资源极度紧张，某女士未能入住大型医院，而是在症状最严重的几天内，多次前往居住地附近的社区卫生服务中心就诊。医生根据其典型症状及快速抗原检测阳性结果，诊断为“新型冠状病毒感染（COVID-19）”，并给予了输液、口服药物及吸氧等对症支持治疗。整个治疗过程共花费医疗费约1.15万元。
病情稳定后，某女士整理了相关费用票据、社区卫生中心出具的诊断证明（明确写明“COVID-19感染”）以及简易门诊记录等材料，向保险公司申请理赔。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司收到材料后，很快发出了《拒赔通知书》。拒赔理由非常直接：根据保险合同条款，申请医疗费理赔需提供完整的“病历资料”（通常指住院病历或详细的门诊病历）。而某女士提供的社区卫生服务中心的简易门诊记录过于简单（主要记录体温、用药等，缺乏详细的主诉、现病史、体格检查、诊断依据、治疗计划等完整要素），不符合“完整病历”的要求。因此，保险公司无法认定其治疗的必要性和合理性，拒绝赔付1.15万元。
某女士对此感到万分委屈：自己确实因感染新冠产生了医疗费用，诊断明确、治疗合理，仅仅因为当时医疗资源紧张、只能在社区就诊，无法提供形式规范的“完整病历”，保险公司就不赔？她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和事实上均存在严重缺陷。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：在新冠疫情高峰、医疗资源挤兑的特殊背景下，被保险人因客观限制只能在基层医疗机构接受治疗，且该机构只能提供简易门诊记录，这是否构成被保险人无法提供“完整病历”的合理理由？保险公司是否可以机械地以“无完整病历”为由，拒绝赔付被保险人实际发生的、与新冠诊断明确相关的医疗费用？
第一，关于“其所能提供”的举证标准。 律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，保险事故发生后，投保人、被保险人有义务提供“其所能提供的”与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。关键在于“其所能提供的”。在2022年底至2023年初的新冠疫情高峰期间，新疆地区确实存在医疗资源紧张、患者难以在大型医院获得及时详尽诊疗的客观情况。某女士能提供社区卫生中心的诊断证明、简易记录和收费票据，已尽到其在当时客观条件下所能提供的合理举证义务。要求其提供大型医院的“完整病历”超出了其当时的能力范围。
第二，关于诊断与治疗的明确性。 律师团队指出，某女士的社区卫生服务中心诊断证明明确为“COVID-19感染”，且有快速抗原检测阳性结果作为支持。收费明细清晰列出了治疗项目（静脉输液、药物、吸氧），经咨询呼吸科或感染科专家，这些治疗是针对新冠感染对症支持治疗的常规且必要手段。保险公司不能仅因病历记录形式不规范，就否定治疗本身的合理性和费用的可赔付性。
第三，关于保险公司的调查核实义务。 如果保险公司对理赔材料的真实性或关联性存疑，应主动进行合理的调查核实（如联系该社区卫生服务中心核实就诊情况），而非简单地以“资料不全”拒赔。直接拒赔属于未尽到审慎审核义务。在疫情特殊时期，机械适用“无完整病历即拒赔”条款，将导致大量在基层或非理想条件下治疗的新冠患者无法获得赔付，违背合同目的和公平原则。
第四，适用格式条款的“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险公司对“完整病历”的要求若存在歧义，应作出有利于被保险人的解释。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了2022年底至2023年初新疆当地新冠疫情高峰期的官方报道、政策文件以及医疗资源紧张状况的证据。律师团队强调，某女士因客观条件限制无法提供“完整病历”，但其提供的社区卫生服务中心诊断证明、简易门诊记录、收费明细及发票等材料已构成证明保险事故及损失金额的初步有效证据，符合《保险法》第二十二条“其所能提供”的举证标准。
法院最终采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，认可2022年底至2023年初的新冠疫情高峰期间新疆地区确实存在医疗资源紧张的客观情况；第二，认定某女士提供的社区卫生服务中心诊断证明、简易门诊记录、收费明细及发票等材料已构成证明保险事故及损失金额的初步有效证据；第三，保险公司以“无完整病历”为由拒赔，未考虑疫情特殊背景下的客观限制，理由不能成立。
因此，法院判决保险公司向某女士支付医疗保险金1.15万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我因感染新冠在社区医院治疗，花了1万多块钱，保险公司却因为没有‘完整病历’就拒赔。是律师帮我证明了，疫情期间特殊情况特殊对待，‘其所能提供的’就是合法证据，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
举证标准是“其所能提供的”。 根据《中华人民共和国保险法》第二十二条，被保险人的举证义务限于“其所能提供的”与确认保险事故有关的证明和资料。如果因客观条件限制无法提供规范格式的完整材料，只要已尽到合理举证义务，保险公司不能以此为由拒赔。
特殊背景下的合理治疗应获保障。 在疫情等特殊时期，因医疗资源紧张只能在基层医疗机构就诊的，只要诊断明确、治疗合理、费用真实，保险公司不能以病历形式不规范为由拒绝赔付。
保险公司的调查核实义务不可推卸。 如果保险公司对理赔材料的真实性存疑，应主动进行调查核实，而非简单地以“资料不全”拒赔。
格式条款的“不利解释原则”是重要维权武器。 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“资料不全”或“无完整病历”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从举证标准、特殊背景、保险公司的调查义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在新疆库车有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
